1. ამჟამად ტკივილი არა მაქვს;

2. ამჟამად ტკივილი ძალიან სუსტია;

3. ამჟამად ტკივილი ზომიერია;

4. ამჟამად ტკივილი ინტენსიურია;

5. ამჟამად ტკივილი ძალიან ინტენსიურია;

6. ამჟამად ტკივილი გაუსაძლისია.

1. საკუთარი თავის მოვლის დროს რაიმე განსაკუთრებულ ტკივილს არ ვგრძნობ;

2. საკუთარ თავს ნორმალურად ვუვლი, მაგრამ ამ დროს ვგრძნობ ტკივილს;

3. საკუთარი თავის მოვლისას მაწუხებს ტკივილი, რის გამოც ვცდილობ ვიმოძრაო ფრთხილად     და აუჩქარებლად;

4. ძირითადად მე თვითონ ვუვლი ჩემს თავს, მაგრამ გარკვეული დახმარებაც მჭირდება;

5. თავის მოვლისას ყოველთვის ვამჯობინებ დახმარებას;

6. ვერ ვახერხებ ჩაცმას, გაჭირვებით ვბანაობ და უმთავრესად ვწევარ.

1. სიმძიმეების აწევისას რაიმე განსაკუთრებულ ტკივილს არ ვგრძნობ;

2. სიმძიმეებს ვეწევი, მაგრამ ეს მტკივნეულია ჩემთვის;

3. ტკივილის გამო მძიმე ნივთებს იატაკიდან ვერ ვეწევი, მაგრამ შემიძლია მისი მოხერხებული       ადგილიდან (მაგ., მაგიდიდან) აწევა;

4. ტკივილის გამო მძიმე ნივთებს იატაკიდან ვერ ვეწევი, მაგრამ შემიძლია შედარებით                ...მსუბუქი ტვირთის მოხერხებული ადგილიდან (მაგ., მაგიდიდან) აწევა;

5. შემიძლია ავწიო მხოლოდ ძალიან მსუბუქი ნივთი;

6. არაფრის აწევა და წაღება არ შემიძლია.

1. შემიძლია ვიმუშაო იმდენი, რამდენიც მინდა;

2. შემიძლია შევასრულო ჩემთვის ჩვეული სამუშაო, მაგრამ უფრო მეტს ვერ შევძლებ;

3. შემიძლია შევასრულო ჩემთვის ჩვეული სამუშაოს ნაწილი, მაგრამ უფრო მეტს ვერ შევძლებ;

4. ვერ ვასრულებ ჩემთვის ჩვეულ სამუშაოს;

5. გაჭირვებით ვასრულებ ამა თუ იმ სამუშაოს;

6. საერთოდ ვერ ვმუშაობ.

1. თავის ტკივილი საერთოდ არ მაწუხებს;

2. იშვიათად მაწუხებს მსუბუქი თავის ტკივილი;

3. იშვიათად მაწუხებს ზომიერი ინტენსიობის თავის ტკივილი;

4. ხშირად მაწუხებს ზომიერი ინტენსიობის თავის ტკივილი;

5. ხშირად მაწუხებს ძლიერი თავის ტკივილი;

6. თითქმის სულ მტკივა თავი.

1. კონცენტრირებას ვახერხებ სრულყოფილად, სირთულეების გარეშე;

2. კონცენტრირებას ვახერხებ სრულყოფილად, მაგრამ მცირედი სირთულით;

3. გარკვეულწილად მიძნელდება კონცენტრირება;

4. ძალიან მიძნელდება კონცენტრირება;

5. უკიდურესად მიძნელდება კონცენტრირება;

6. კონცენტრირებას საერთოდ ვერ ვახერხებ.

1. კარგად მძინავს;

2. ძილი უმნიშვნელოდ არის დარღვეული 1 საათზე ნაკლები დროის განმავლობაში;

3. ძილი მსუბუქად არის დარღვეული 1-2 საათის განმავლობაში;

4. ძილი ზომიერად არის დარღვეული 2-3 საათის განმავლობაში;

5. ძილი მნიშვნელოვნად არის დარღვეული 3-5 საათის განმავლობაში;

6. ძილი სრულიად დარღვეულია 5-7 საათის განმავლობაში.

1. მანქანის მართვის დროს კისრის ტკივილი არ მაწუხებს;

2. მანქანის მართვა შემიძლია იმდენი ხანი, რამდენიც მსურს, მაგრამ ამ დროს ვგრძნობ სუსტი   ინტენსიობის კისრის ტკივილს;

3. მანქანის მართვა შემიძლია იმდენი ხანი, რამდენიც მსურს, მაგრამ ამ დროს ვგრძნობ ზომიერი ინტენსიობის კისრის ტკივილს;

4. მანქანას იმდენი ხანი ვერ ვატარებ, რამდენიც მსურს, რადგანაც მაწუხებს კისრის ზომიერი ტკივილი;

5. მანქანის მართვა ძალიან მიძნელდება კისრის ძლიერი ტკივილის გამო;

6. მანქანის მართვა საერთოდ არ შემიძლია კისრის ტკივილის გამო.

1. შემიძლია წავიკითხო იმდენი, რამდენიც მინდა. კითხვის დროს კისრის ტკივილი არა მაქვს;

2. შემიძლია წავიკითხო იმდენი, რამდენიც მინდა. კითხვის დროს მაწუხებს სუსტი    ინტენსიობის კისრის ტკივილი;

3. შემიძლია წავიკითხო იმდენი, რამდენიც მინდა. კითხვის დროს მაწუხებს ზომიერი   ინტენსიობის კისრის ტკივილი;

4. იმდენს ვერ ვკითხულობ, რამდენიც მინდა, რადგანაც მაწუხებს ზომიერი ინტენსიობის   კისრის ტკივილი;

5. იმდენს ვერ ვკითხულობ, რამდენიც მინდა, რადგანაც მაწუხებს ძლიერი ინტენსიობის კისრის ტკივილი;

6. საერთოდ ვერ ვკითხულობ.

1. გართობის დროს კისრის ტკივილი არ მაწუხებს;

2. გართობის დროს გარკვეულწილად მაწუხებს კისრის ტკივილი;

3. მცირედი გართობის დროს გარკვეულწილად მაწუხებს კისრის ტკივილი;

4. გართობის დროს მეტწილად მაწუხებს კისრის ტკივილი;

5. გართობას ძნელად ვახერხებ კისრის ტკივილის გამო;

6. გართობას საერთოდ ვერ ვახერხებ კისრის ტკივილის გამო.