ოპიოიდური მედიკამენტები

კახაბერ ჭელიძე

სუსტი ოპიოიდები

კოდეინი

დექსტროპროპოქსიფენი

დიჰიდროკოდეინი

ტილადატი + ნალოქსონი

ტრამადოლი

ძლიერი ოპიოიდები

ბუპრენორფინი

ფენტანილი

ჰიდრომორფონი

მეტადონი

მორფინი

ოქსიკოდონი

პეტიდინი

ფიქსირებული კომბინაციები არაოპიოიდებთან

კოდეინი + პარაცეტამოლი

ტრამადოლი + პარაცეტამოლი

სუსტი ოპიოიდები გამოიყენება არაოპიოიდური ტკივილგამაყუჩებლების არაეფექტურობის ან აუტანლობის შემთხვევაში. არ არის რეკომენდებული დასაშვები მაქსიმალური დოზის გადაჭარბება. არაადექვატური ანალგეზიის შემთხვევაში სუსტი ოპიოიდი უნდა შეიცვალოს ძლიერით.

ყველაზე ხშირად იყენებენ კოდეინის ან ტრამადოლის კომბინაციას არაოპიოიდურ ტკივილგამაყუჩებელთან (მაგ., პარაცეტამოლი, ასპირინი) ერთად ფიქსირებული დოზით.

ტაპენტადოლი ახლი ცენტრალური მოქმედების ტკივილგამაყუჩებელია, რომლის ფარმაკოლოგიურ პროფილს საფუძვლად უდევს µ-ოპიოიდური რეცეპტორების აგონიზმი (MOR) და ნორეპინეფრინის უკუშთანთქმის შესუსტება (NRI). მოქმედების ორმაგი მექანიზმის მქონე ეს პრეპარატი ახალი MOR-NRI ფარმაკოლოგიური კლასის პროტოტიპად შეიძლება ჩაითვალოს.

* ხანგრძლივი გამოყენებისას D

+ ძალიან დაბალი, ++ დაბალი, +++ მაღალი, ++++ ძალიან მაღალი

კოდეინი µ-ოპიოიდური რეცეპტორების აგონისტია. მას აქვს ანალგეზიური და ხველების საწინააღმდეგო ეფექტი. ხანგრძლივი გამოყენებისას ვითარდება ყაბზობა.

კოდეინის დაახლოებით 10% CYP2D6-ის მოქმედებით გარდაიქმნება აქტიურ მეტაბოლიტად – მორფინად. თეთრკანიანი პოპულაციის 7-10%-ს აღენიშნება CYP2D6-ის აქტივობის გენეტიკურად განპირობებული დაქვეითება და შესაბამისად, CYP2D6 სუბსტრატების შენელებული მეტაბოლიზმი. ასეთ პაციენტებში კოდეინის მორფინად გარდაქმნის პროცესი დაქვეითებულია და შესაბამისად, ანალგეზიური ეფექტიც სუსტია.

კოდეინი სამკურნალო საშუალებებში გვხვდება კოდეინის სულფატის ან ფოსფატის სახით. იგი ინიშნება შიგნით მისაღებად – ხველების საწინააღმდეგო სიროფის ან ტკივილგამაყუჩებელი ტაბლეტების სახით არაოპიოიდებთან (აცეტილსალიცილის მჟავა ან პარაცეტამოლი) კომბინაციაში. კოდეინის ფოსფატი შეიძლება ინექციის სახით შევიყვანოთ კუნთში ან კანქვეშ ორალური ფორმების ექვივალენტური დოზებით.

დექსტროპროპოქსიფენი მეტადონის მსგავსი სტრუქტურის µ-ოპიოიდური რეცეპტორების აგონისტია. მისი აქტიური მეტაბოლიტი არის ნორდექსტროპროპოქსიფენი. განმეორებითი მიღების შემთხვევაში ჩნდება დექსტროპროპოქსიფენისა და მისი მეტაბოლიტების დაგროვების, ხოლო დოზის გადაჭარბებისას ნორდექსტროპროპოქსიფენით განპირობებული ტოქსიკუორობის რისკი. დოზის გადაჭარბების სიმპტომებია:

ცენტრალური ნერვული სისტემის დარღვევები

სუნთქვის დათრგუნვა

ჰიპოტენზია

ფილტვების შეშუპება

გულყრა

დესტროპროპოქსიფენი, როგორც წესი, გამოიყენება არაოპიოიდებთან, კერძოდ კი პარაცეტამოლთან კომბინაციაში. ფატალური ინტოქსიკაციის შემთხვევების გამო ზოგიერთ ქვეყანაში იგი ამოღებულია მიმოქცევიდან.

დიჰიდროკოდეინი კოდეინის ნახევრადსინთეზური დერივატია. კოდეინის მსგავსად, ხველების საწინააღმდეგო მოქმედების გამო, მცირე დოზით ის მოწოდებულია, როგორც ხველის სუპრესორი. ხანგრძლივი მიღების ფონზე შეიძლება თავი იჩინოს ყაბზობის პრობლემამ.

დიჰიდროკოდეინის დაახლოებით 10% გარდაიქმნება მორფინად, რომელიც თავის მხრივ განაპირობებს ტკივილგამაყუჩებელ ეფექტს. აღნიშნული მეტაბოლური ცვლილებები საჭიროებს ციტოქრომ P450-ის იზოენზიმ CYP2D6-ს, რომლის დეფიციტიც პოპულაციის 10%-ს აღენიშნება. აქედან გამომდინარე, აღნიშნულ ინდივიდებში დიჰიდროკოდეინს არ აქვს ან აქვს სუსტი ანალგეზიური ეფექტი.

პრეპარატი წარმოადგენს µ-ოპიოიდური რეცეპტორების აგონისტის ტილიდატისა და ანტაგონისტის – ნალოქსონის კომბინაციას. პერორალური მიღების შემდეგ პრეპარატი განიცდის მეტაბოლიზმს ღვიძლში, სადაც N-დემეთილაციის შედეგად ყალიბდება აქტიური მეტაბოლიტი – ნორტილიდატი. ღვიძლის მძიმე პათოლოგიის შემთხვევაში ტილიდატის მეტაბოლიზმის დარღვევა განაპირობებს ანალგეზიური ეფექტის დაქვეითებას.

ტილიდატს გააჩნია მძლავრი ცენტრალური ანალგეზიური ეფექტი, ხოლო მაღალი დოზით – ეიფორიული ეფექტიც. ნალოქსონთან კომბინაცია ამცირებს ტილიდატის ბოროტად გამოყენების რისკს. შიგნით მიღებისას, პირველადი ეფექტის განვითარების შემდეგ, ნალოქსონი გარდაიქმნება ინაქტიურ ნალოქსონ-3-გლუკურონიდად. მაგრამ, პარენტერალური შეყვანისას ან ძალიან მაღალი ორალური დოზით მიღებისას, ნაქლოსონი ნაწილობრივ განიცდის გლუკურონიზაციას და ამდენად, მას შეუძლია გამოიწვიოს ანტაგონისტური ეფექტი და აბსტინენციის სიმპტომები ოპიოიდდამოკიდებულ პირებში.

µ-აგონისტურ ოპიოიდურ ეფექტთან ერთად ტრამადოლი ზეგავლენას ახდენს ტკივილის მაინჰიბირებელ დასწვრივ ნორადრენერგულ და სეროტონერგულ გზებზე მათი ნორეპინეფრინისა და სეროტონინის უკუშთანთქმის დათრგუნვის შედეგად.

ტრამადოლის მეტაბოლიზმი მიმდინარეობს ღვიძლში სხვადასხვა მეტაბოლიტების, მათ შორის ანალგეზიური ეფექტის მქონე მეტაბოლიტის - O-დესმეთილტრამადოლის (M1) წარმოქნით (CYP2D6- ი მონაწილეობით). სწორედ M1 ააქტივებს µ-ოპიოიდურ რეცეპტორებს.

უნდა აღინიშნოს, რომ ანალგეზიური ეფექტი გააჩნია თავად ტრამადოლსაც, ამიტომაც CYP2D6 დეფიციტრურ ინდივიდებში, რომლებშიც M1-ის წარმოქმნა არ ხდება, ანალგეზიური ეფექტი მაინც ნარჩუნდება სწორედ ტრამადოლის ხარჯზე.

თერაპიურლი დოზით სუნთქვის დათრგუნვის ეფექტი მნიშვნელოვნად ნაკლებია, ვიდრე მორფინის დროს. ასევე იშვიათად ვითარდება ყაბზობაც.

ბუპრენორფინს გააჩნია µ-რეცეპტორების აგონისტური და κ-რეცეპტორების ანტაგონისტური მოქმედება. ადამიანებში ანალგეზიური მოქმედების თვალსაზრისით ბუპრენორფინი სრული აგონისტია, ხოლო სუნთქვის დათრგუნვისა და ეიფორიის თვალსაზრისით – ნაწილობრივი აგონისტი. მისი მიღების ფონზე ყაბზობის განვითარების სიხშირე გაცილებით ნაკლებია, ვიდრე მორფინის შემთხვევაში. სუბლინგვალური აბებისა და საინიექციო ხსნარის გარდა ბუპრენორფინი მოწოდებულია ტრანსდერმული აპლიკაციის სახითაც (კვირაში ორჯერ, 3 ან 7 დღის განმავლობაში).

ფენტანილი µ-რეცეპტორების აგონისტია და დიდი ხანია გამოიყენება ანესთეზიოლოგიაში ტკივილის ინტრავენური პერიოპერაციული კონტროლისთვის.

ფენტანილი მოწოდებულია ორალურ-ტრანსმუკოზური (ლოზანჟი, ბუკალური აბები) და ტრანსდერმული აპლიკაციების სახით. ამ უკანასკნელი ფორმის ეფექტის ხანგრძლივობა 2-3 დღეა.

ჰიდრომორფონი µ ოპიოიდური რეცეპტორების აგონისტია. თავისი ფარმაკოინეტიკური და ფარმაკოკინეტიკური მახასიათებლებით ჰიდრომორფონი მორფინის ანალოგია და მის მსგავსად განიცდის მეტაბოლიზმს ღვიძლში ჰიდრომორფონ-3-გლუკურონიდისა და ჰიდრომორფონ-6-გლუკურონიდის ჩამოყალიბებით. აღნიშნულ მეტაბოლიტებს კლინიკური მნიშვნელობა არ გააჩნიათ.

მეტადონი µ-რეცეპტორების აგონისტია, ოღონდ ის ავლენს NMDA რეცეპტორების ანტაგონისტური ეფექტსაც. მორფინისთვის დამახასიათებელი გვერდითი ეფექტების განვითარების სიხშირე გაცილებით ნაკლებია მცირე დოზით მეტადონის მიღების შემთხვევაში.

მეტადონის უარყოფითი მხარეებია აკუმულაციის მაღალი პოტენციალი და შესაბამისად, დაყოვნებული ტოქსიკურობა, ფარმაკოკინეტიკის ინტერპერსონალური ვარიაბელობა, წამალთაშორისი ურთიერთქმედება, დოზის ტიტრაციისა და სხვა ოპიოიდებიდან კონვერსიის პრობლემა. განმეორებითი დანიშვნის შემთხვევაში პლაზმის ნახევრადდაშლის პერიოდი მერყევია და შეიძლება შეადგინოს 15-100 სთ, რაც ზრდის აკუმულაციის რისკს.

მეტადონი პირველად შეიქმნა რაცემული მიქსტურის (D,L-მეტადონი) სახით. მეოცე საუკუნის 50-იანი წლების ბოლოს შესაძლებელი გახდა ფარმაკოლოგიურად აქტიური ენანთიომერის ლევომეტადონის (L-მეტადონი) გამოყოფა, რომლის მისაღები დოზა მეტადონის ნახევარს შეადგენს.

მორფინი µ ოპიოიდური რეცეპტორების აგონისტია. ღვიძლში მორფინი მეტაბოლიზდება მორფინ-6-გლუკურონიდად და მორფინ-3-გლუკურონიდად. მორფინთან შედარებით მორფინ-6-გლუკურონიდი უფრო მძლავრი ანალგეზიური ეფექტით და ხანგრძლივი მოქმედებით გამოირჩევა. მეტაბოლიტები ძირითადად თირკმლით, ხოლო მცირე რაოდენობით ნაღვლით გამოიყოფა. თირკმლების უკმარისობის დროს იზრდება ორივე მეტაბოლიტის დაგროვების რისკი.

მორფინის ხანგრძლივი გამოყენებისას საჭიროა ყაბზობის პროფილაქტიკა.

ოქსიკოდონი µ- და κ-რეცეპტორების აგონისტია. იგი მოწოდებულია ნელი გამოთავისუფლების აბების სახით. ზოგიერთ ქვეყანაში ყაბზობის პროფილაქტიკის მიზნით მოწოდებულია ოქსიკოდონის ფიქსირებული კომბინაცია ნალოქსონთან.

ფენილპიპერიდინის დერივატი, სინთეზური ოპიოიდური ანალგეტიკი, რომლიც ძირითადად მოქმედებს, როგორც µ-რეცეპტორების აგონისტი. პეტიდინი გამოიყენება საშუალო და ძლიერი ინტენსივობის, მათ შორის სამშობიარო ტკივილის გამაყუჩებლად. ცხიმში უკეთესი ხსნადობის გამო პეტიდინი მორფინთან შედარებით ნაკლები ტკივილგამაყუჩებელი ეფექტით და მოქმედების ხანგრძლივობით ხასიათდება. მისი ანალგეზიური მოქმედების ხანგრძლივობა 2-4 საათია.

ცენტრალურ ნერვულ სისტემაზე პეტიდინის ტოქსიკური დოზის მოქმედება: კანკალი, კუნთების თრთოლვა და კრუნჩხვები ასოცირებულია ნორპეტიდინთან. ამ უკანასკნელის დაგროვების რისკი მაღალია პეტიდინის მაღალი დოზების მოკლე ინტერვალებით განმეორებითი მიღებისა (მათ შორის პაციენტკონტროლირებადი ანელგეზიის დროს) და განსაკუთრებით თირკმლების ფუნქციის დარღვევის შემთხვევაში. აღნიშნული მახასიათებლების გამო პეტიდინი არ არის მოწოდებული ქრონიკული ტკივილის სამკურნალოდ.

ტრამადოლი/პარაცეტამოლი 37.5 მგ/325 მგ ფიქსირებული კომბინაცია გამოიყენება საშუალო და ძლიერი ინტენსივობის ტკივილის სიმპტომური მკურნალობისთვის. პრეპარატი მოწოდებულია შემოგარსული აბებისა და შუშხუნა აბების სახით. ტრამადოლისა და პარაცეტამოლის კომბინაციას გააჩნია მოქმედების სამი განსხვავებული მექანიზმი: სავარაუდოდ პროსტაგლანდინების ბიოსინთეზის ინჰიბიცია, ნორეპინეფრინისა და სეროტონინის უკუშთანთქმის ინჰიბიცია და µ-ოპიოიდური რეცეპტორების აქტივაცია.

კომბინაციის ერთი ელემენტი – პარაცეტამოლი უზრუნველყოფს მოქმედების სწრაფ დასაწყისს, ხოლო მეორე – ტრამადოლი – ხანგრძლივ ანალგეზიურ ეფექტს.

ტარმადოლი/პარაცეტამოლის კომბინაციის ეფექტურობა დადასტურებულია წელის ქრონიკული ტკივილის, ოსტეოართრიტული და პოსტოპერაციული ტკივილის დროს.

კომბინაციის გვერდითი ეფექტები მისი შემადგენელი კომპონენტების სათანადოა, სიხშირე კი გაცილებით ნაკლები, ვიდრე იზოლირებულად ტრამადოლის შემთხვევაში.