ტკივილი რევმატოლოგიურ პრაქტიკაში

       ლევან შალამბერიძე

ფუნქციურ უკმარისობასთან ერთად, ტკივილი ის ძირითადი სიმპტომია, რომლის გამოც რევმატოლოგიური პაციენტი ექიმს აკითხავს. ტკივილს შესაძლოა თან ახლდეს დაავადების ფიზიკური გამოვლინება - ანთებით გამოწვეული სახსრების დეფორმაცია, მაგრამ შესაძლებელია ისიც, რომ ტკივილი ერთადერთი სიმპტომი იყოს აშკარად გამოვლენილი პათოლოგიური მდგომარეობის გარეშე.

ტკივილის განცდა ყოველთვის სუბიექტურია. ტკივილის გავლენას სხვადასხვა ფაქტორების ერთობლიობა ახდენს:

ემოციური განწყობა

ფიზიოლოგიური მდგომარეობა

სოციალური თავისებურებები

კულტურული ტრადიციები.

ყოველივე ეს ერთობლიობაში "ტკივილის ნეირომატრიქსს" ქმნის, როგორც ამას ტკივილის კვლევის გამოჩენლი მოღვაწე, ნობელის პრემიის ლაურეატი რონალდ მელზაკი [Ronald Melzak] განგვიმარტავს. ამიტომაც, ტკივილის კუპირება ყველა ამ ფაქტორის გათვალისწინებით უნდა მოხდეს.

ანთებისა და დაზიანების კერაში იცვლება მგრძნობიარე ნეირონების აგზნების ზღურბლი, რაც საბოლოო ჯამში პერიფერიულ სენსიტიზაციას განაპირობებს. ამით აიხსნება ჰიპერალგეზიის ფენომენი - მომატებული მგრძნობელობა სტიმულის მიმართ. აღნიშნული ცვლილების განხორციელების უნარი მოლეკულურ დონეზე ანთების მედიატორებს ბრადიკინინებსა და პროსტაგლანდინებს (PG) აქვთ. თავად პროსტაგლანდინები არაქიდონის მჟავას ცოგ-1 და ცოგ-2 ენზიმების მეშვეობით გარდაქმნით მიიღებიან. პროსტაგლანდინების მგრძნობიარე რეცეპტორები IP, EPI კი მოთავსებულია როგორც პერიფერიულ სენსორულ ნეირონებში, ასევე დორსალურ განგლიებში, სადაც ტკივილის დამუშავების პროცესი მიმდინარეობს.

პროსტაგლანდინები იწვევენ უჯრედული კინაზების გააქტიურებას, სწორედ პროსტაგლანდინების გამო ხდება იონური არხების ფოსფორილირება მგრძნობიარე ნეირონებში და მათი აგზნების ზღურბლის დაწევა. ანთების მედიატორებს TNF-ა და IL-1ბ ასევე აქვთ ცოგ-2-ის შესაბამისი ეფექტის გამომუშავების უნარი.

მექანიკური ტკივილის დროს (მაგ.,ოსტეოართრიტის შემთხვევაში) ყურადსაღებია სუბქონდრალური ძვლის დაზიანება და ანთებითი კომპონენტი - სინოვიტის სახით.

ნეიროპათიური ტკივილი აღმოცენდება ნეირონების დაზიანების შედეგად, ასეთი ტკივილი გვხვდება დიაბეტის, ჰერპესის ვირუსული ინფექციის, ლუმბარული დისკის თიაქრით განპირობებული რედიკულოპათიის შემთხვევებში. პაციენტებს შეიძლება ჰქონდეთ სპონტანური ტკივილი, ჰიპერალგეზია ან ალოდინია. მექანიზმი მოიცავს მეტაბოლურ ცვლილებებს პერიფერიულ ნეირონებში და ცენტრალურ სენსიტიზაციას.

ფუნქციური ტკივილი "მეორადად" ჩამოყალიბებული ტკივილია. მას ცენტრალური ნერვული სისტემის არანორმალური ფუნქციონირება და შეცვლილი რეაგირების უნარი განაპირობებს. ამ დროს, როგორც წესი, პერიფერიული ნერვული სისტემა ინტაქტურია. ფუნქციური ტკივილის ჩამოყალიბებაში მნიშვნელოვან როლს თამაშობს ცენტრალური ნეიროპლასტიურობის ცვლილება (მაგ.: ფიბრომიალგია, ქრონიკული ზურგის ტკივილი).

ქრონიკული კუნთ-სახსროვანი ტკივილი სამართავად ერთ-ერთი რთული დაავადებაა. ხშირად, ამგვარი ტკივილის მიზეზის დადგენა ძნელია ან შეუძლებელია. სავარაუდოდ, ნერვული გზების მოდიფიკაცია ნერვული ტერმინალის ან ნერვული ქსელის დონეზე, გამშვები ნოციცეპტორულ იმპულსის შემდეგ სწარმოებს. შემდგომში ნოციცეპტორული წყარო აყალიბებს აგზნების შეცვლილ ზღურბლს ან სპონტანური იმპულსების გენერატორად იქცევა.

რევმატიული ტკივილი მოიცავს როგორც სახსროვან, ისე სახსრის მიმდებარე სტრუქტურებს და შეიძლება იყოს:

ადგილობრივად აღმოცენებული ან გადაცემითი

რეგიონული, გავრცელებული ან დიფუზური

ანთებითი, მექანიკური ან ფუნქციური ხასიათის.

რევმატიული პათოლოგიების შემთხვევაშიც ტკივილი ამართლებს თავის პათოფიზიოლოგიურ დანიშნულებას. იგი წარმოადგენს დაცვით რეაქციას განგაშის სიგნალის სახით და ამდენად ორგანიზმისათვის სასარგებლო შეტყობინებად შეიძლება მივიჩნიოთ, მაგრამ ამავე დროს, იგი წარმოდგენილია, როგორც პაციენტის მთავარი საწუხარი (სიმპტომოკომპლექსის დომინანტი). ტკივილი პაციენტს ტანჯავს, აუძლურებს და საჭიროებს სწრაფ და ეფექტურ მკურნალობას.

ტკივილზე ინფორმაციის შეგროვება მნიშვნელოვანია დაავადების დიაგნოსტიკის, მისი მკურნალობის სწორი ტაქტიკის შესარჩევად; ასევე, მიმდინარე თერაპიული ეფექტის დასადგენად. რევმატოლოგიაში მიღებულია ტკივილის არასპეციფიკური და სპეციფიკური შეფასების მეთოდები.

ვიზუალური ანალოგების სკალა – VAS

იყენებენ ყველა ავადმყოფობის დროს

რევმატოიდური ართრიტის დროს - DAS

სპონდილოართრიტის დროს - BASDAI

სისტემური წითელი მგლურას დროს - SLEDAI

ოსტეოართრიტისათვის - WOMAC

რევმატიული ართრიტისათვის

EQ-5D

ACR 20, 50, 70.

ტკივილის მართვა რთული პრობლემაა რევმატოლოგიაში. თერაპიული არჩევანი უნდა გაკეთდეს ძირითადი დაავადების, ტკივილის შესაძლო მიზეზისა და პაციენტის ინდივიდუალური თავისებურებების გათვალისწინებით. სასურველია სამკურნალო ღონიძიებათა საფეხურებრივი ზრდის ტაქტიკის არჩევა. ფარმაკოლოგიური საშუალებების გარდა უპრიანია არაფარმაკოლოგიური მეთოდების (ფიზიოთერაპია, ფსიქოთერაპია, ბალნეოთერაპია) გამოყენებაც.

ტკივილის რთული მექანიზმის გათვალისწინებით, სასურველია, ტკივილის მართვაში მონაწილეობდეს სხვადასხვა პროფესიის სპეციალისტებისგან შემდგარი გუნდი.

ტკივილის თერაპიის დროს გათვალისწინებულია არსებული წარმოდგენები და თერაპიული ზემოქმედების შესაძლებლობები ნეიროტრანსმიტერებზე, მათ რეცეპტორებსა და ინჰიბიტორებზე, რომლებიც შესაძლებელია ჩართული იყოს პროცესში.

მკურნალობაზე ადექვატური პასუხის მიღწევის ანუ დაავადების მინიმალური აქტივობის ან რემისიის მიღების შემთხვევაში უკან იხევს ტკივილიც. ამგვარად რევმატოლოგის არსენალში არსებული ყველა ჯგუფის პრეპარატი არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო პრეპარატებიდან დაწყებული, ავადმყოფობის მამოდიფიცირებელი და ბიოლოგიური პასუხის მამოდიფიცირებელი პრეპარატების ჩათვლით, შეიძლება მივაკუთვნოთ ტკივილის საწინააღმდეგო თერაპიას.

რევმატოლოგიური პათოლოგიების დრო აღმოცენებული ტკივილის სუბსტრატი სხვადასხვაგვარია. მის წარმოქმნაში შესაძლოა პასუხისმგებელი იყოს

პირველადი დაზიანება

ცენტრალური და პერიფერიული სენსიტიზაცია

კორტიკალური ნეიროპლასტიურობა.

რევმატოლოგიაში ტკივილის გაყუჩებისთვის ყველაზე ხშირად იყენებენ არასტეროიდებს. მათი მოქმედება იწყება სწრაფად. ფარმაკოლოგიური ეფექტის საფუძველია ანთების საწინააღმდეგო და ანალგეზიური მოქმედება. ფართოდ იხმარება არასელექციური (ცოგ1/ცოგ2) და ცოგ 2 სელექციური პრეპარატები (კოქსიბები).

არასელექციური არასტეროიდების პროტოტიპი არის ასპირინი. მისი მოქმედების მექანიზმი ყველაზე უკეთაა შესწავლილი. იგი ცოგ-1/ცოგ-2 ენზიმების აქტიური საიტის ბლოკირებას ახდენს აცეტილირების გზით, თრგუნავს PG სინთეზს და შესაბამისად მოქმედებს ნოციცეპციაზე, T ლიმფოციტებზე, ოსტეოკლასტებზე. ასპირინის მომხმარება შეზღუდულია გართულებების განვითარების მაღალი რისკის გამო.

გვერდითი მოვლენები

კვლევებმა აჩვენა, რომ ყველა არასტეროიდი (არ იგულისხმება მცირე დოზიანი ასპირინის ხანგრძლივი მოხმარება) დაკავშირებულია მიოკარდიუმის ინფარქტის გაზრდილ რისკთან. ამ თვალსაზრისით ოპტიმალურ პრეპარატს წარმოადგენს არასელექციური პრეპარატი ნაპროქსენი, რომლის ცოგ-1 მოქმედება თრომბოციტების აგრეგაციაზე, პრაქტიკულად ასპირინის დაბალი დოზის შესაბამისია. თუმცა მისი გასტროენტერული ტოქსიკურობა მნიშვნელოვანია პროტონის ტუმბოს ინჰიბიტორთან კომბინაციაშიც კი.

EMEA-ს რეკომენდაციით არასელექციური ცოგ-ინჰიბიტორების ხმარება უკუნაჩვენებია, თუ პაციენტს ჰქონდა კუჭ-ნაწლავიდან სისხლდენის 2 შემთხვევა. კარდიოვასკულარული რისკის შემთხვევაში არასტეროიდები სიფრთხილით უნდა დაინიშნოს. კოქსიბები შედარებით უხიფათოა სისხლდენის თვალსაზრისით, მაგრამ სახიფათოა კარდიოვასკულარული, ინსულტის და თირკმლის გართულებების განვითარების შესაძლებლობის გამო. გაურკვეველია თერაპიული ტაქტიკა ერთდროულად გასტროენტერალური და კარდიალური რისკის მქონე პაციენტებში.

EULAR-ის ექსპერტების აზრით, ასეთ შემთხვევაში შესაძლებელია დაინიშნოს არასელექციური ცოგ- ინჰიბიტორი, პროტონის ტუმბოს ინჰიბიტორთან და ასპირინის დაბალ დოზასთან ერთად. ამავე დროს ასპირინიც ასევე მჟავა მოლეკულაა და კომბინაციაში დანიშვნისას საყურადღებოა მათ მიერ პლაზმის პროტეინებთან ბმის ერთნაირი შესაძლებლობები.

არასტეროიდების შერჩევისას გასათვალისწინებელია ცოგ-1/ცოგ-2 დათრგუნვის შეფარდება, მოქმედების დაწყებისთვის საჭირო დრო, ნახევრად დაშლის პერიოდი, მოქმედების ხანგრძლივობა და პრეპარატების სხვა ფარმაკოლოგიური პარამეტრები.

პარაცეტამოლი (აცეტამინოფენი) ურეცეპტოდ გასაცემი პრეპარატია და ამიტომ ხშირად გამოიყენება რევმატიული ტკივილის მოსახსნელად. პარაცეტამოლი ანილინის დერივატია, იგი არ არის მჟავა მოლეკულა, წარმოადგენს ანალგეზიურ და ანტიპირეტულ საშუალებას. პარაცეტამოლი ინიშნება მსუბუქი ან ზომიერი ტკივილის დროს.

ადგილობრივი არასტეროიდები უმეტესად გელის სახით გამოიყენება. გელის კანზე წასმის შემდეგ პლაზმაში პრეპარატის დაბალი კონცენტრაცია მიიღწევა; მაგრამ სახსრის მიმდებარე რბილ ქსოვილსა და სახსარში აღწევს თერაპიულ ეფექტს, თუმცა უფრო დაბალს, ვიდრე პ/ო მიღების შემთხვევაში. არასტეროიდების ზოგადი რისკების გამო ადგილობრივი არასტეროიდები ეფექტურად იხმარება ოსტეოართრიტით დაავადებულ პაციენტებთან.

სახსრებისა და სახსრის მიმდებარე ქსოვილის რეგიონული ტკივილის შემთხვევაში, ეფექტურია სტეროიდის ადგილობრივი ინექციები, რომელიც ასევე იძლევა ანალგეზიურ ეფექტს მძლავრი ანთების საწინააღმდეგო ეფექტის ხარჯზე.

თუმცა, სტეროიდების ინექციების ადგილობრივი მოხმარება ლიმიტირებულია მათი გვერდითი ეფექტების გათვალისწინებით. ერთ სახსარში წლის მანძილზე დაშვებულია 3 ინექცია, თითოეული 1 თვის შუალედით.

როდესაც ტკივილის გაყუჩება ვერ მიიღწევა არასტეროიდებით, სტეროიდებით და არაოპიოიდური ტკივილგამაყუჩებლებით, მოწოდებულია მათი კომბინაცია ტკივილის მკურნალობის დამხმარე საშუალებებთან - ადიუვანტებთან. ძირითადი ადიუვანტებია:

ანტიკონვულსანტები

ანტიდეპრესანტები

ოპიოიდები.

ანტიკონვულსანტები ნეიროპათიური ტკივილის სამკურნალო ძირითადი საშუალებებია.

კარბამაზეპინი

კარბამაზეპინი ნატრიუმის არხების ბლოკერია. ეფექტურად ხსნის ნეიროპათიულ ტკივილს, მაგრამ ვიწრო თერაპიული ფანჯარა აქვს. გვერდითი ეფექტები (განსაკუთრებით ძილიანობა და თავბრუსხვევა) მკურნალობის დასაწყისშივე - დაბალ დოზაზე ყალიბდება.

პრეგაბალინი, გაბაპენტინი

რევმატოლოგიაში ფართოდ იყენებენ პრეგაბალინს და გაბაპეპტნს. ექსპერიმენტში ისინი ურთიეთქმედებენ კალციუმის მუხტის მატარებელ არხებთან და იწვევენ მაღალი ზღურბლის კალციუმის ნაკადის ბლოკირებას; შესაბამისად აფეხებენ აგზნების მედიატორის –

გლუტამატის სინთეზს.

პრეგაბალინი და გაბაპენტინი განსაკუთრებით ეფექტურია, როდესაც რევმატიული ტკივილი ასოცირებულია ტკივილის გამომწვევ ისეთ პათოლოგიებთან, როგორიცაა

ვერტებროგენული

დიაბეტური და სხვა

ნეიროპათიები.

ქრონიკული ტკივილის დროს ეფექტურად გამოიყენება:

ტრიციკლური ანტიდეპრესანტები - ტცა

სეროტონინის უკუმიღების (უკუმიტაცების) ინჰიბიტორები - სუმსი

სეროტონინის და ნორეპინეფრინის უკუმიღების (უკუმიტაცების) ინჰიბიტორები - სნუმსი.

ტცა ფართოდ გამოიყენება როგორც ნეიროპათიური, ისე ანთებითი ტკივილის კუპირებისათვის. თუმცა მათი გვერდითი ეფექტები (ორთოსტატიული ჰიპოტენზია, მოთენთილობა, ძილიანობა) განსაკუთრებით არასასურველია რევმატიულ პაციენტებში - დაცემის მაღალი რისკის გამო. დაცემა განსაკუთრებით სავავლალო შეიძლება აღმოჩნდეს პოსტმენოპაუზური ოსტეოპოროზის შემთხვევაში. ტცა-ს გამოყენება ხანდაზმულებში იზღუდება ქოლინოლიზური მოქმედების გამოც (კარდიოტოქსიკურობა, მეხსიერების დაქვეითება).

უსაფრთხოების პროფილის მხრივ უმჯობესია სუმსი-ს და სნუმსი-ს ტიპის ანტიდეპრესანტების გამოყენება. თუმცა, გვერდითი მოვლენებისგან ისინიც არ არიან თავისუფალნი. არაიშვიათად გვხვდება უძილობა, გულისრევა, აფორიაქება და სხვა.

თერაპიული ანალგეზიური ეფექტის მიხედვით ყველაზე მძლავრ საშუალებად რჩება ოპიოიდები. ამიტომ, თუ სხვაგვარად ეფექტი ვერ მიიღწევა, მართებულია არასტეროიდების კომბინაცია ჯერ სუსტ, შემდეგ კი - ძლიერ ოპოიდებთან. ოპიოიდები წარმოადგენენ ოპიოიდური რეცეპტორების ნაწილობრივ ან სრულ აგონისტებს ან ანტაგონიტებს, და ამგვარად ახდენენ ტკივილის იმპულსის ბლოკირებას.

ოპიოიდები, როგორც უკანასკნელი არჩევის პრეპარატები, ტკივილის თერაპიის პირამიდის ბოლო საფეხურზე დგანან, მათი მიღების ფორმები ვარიირებს პერ ორალურიდან ტოპიკურამდე. სიძლიერის მიხედვით თითოეულ მათგანს ადარებენ მორფინს.

ოპიოიდების მიღება რეგულირდება კანონით. გარდა ეთიკური თუ სოციალური საფრთხეებისა (დამოკიდებულების გაჩენა), გასათვალისწინებელია ფარმაკოლოგიური ეფექტის დაკარგვის პრობლემაც. ასევე მნიშვნელოვანია გვერდითი ეფექტები, მათ შორისაა:

სუნთქვის დათრგუნვა

ეიფორია

შფოთვა

ყაბზობა

გულისრევა.