ოპიოიდებით მკურნალობის კლინიკური საკითხები

კახაბერ ჭელიძე

როდესაც ანალგეზია სასურველ შედეგს არ იძლევა ან პაციენტის ორგანიზმს მიწოდებულ მედიკამენტზე არაადაქვატური რეაქციაა აქვს, საჭირო ხდება ერთი ოპიოიდური გამაყუჩებლის მეორეთი შეცვლა (კონვერსია). სუსტი ოპიოიდებით გაუტკივარების არაეფექტურობის შემთხვევაში საჭიროა მისი ჩანაცვლება ძლიერი ოპიოიდებით.

ოპიოიდების ცვლას, ასევე, განაპირობებს გვერდითი ეფექტების გამოვლინება ან ტოლერანტობის განვითარება. ოპიოიდების როტაციის დროს მხედველობაშია მისაღები

წინა ტკივილგამაყუჩებლის დოზა

გაუტკივარების სიძლიერე და

ბიოშეღწევადობა

ოპიოიდების შეცვლის პროცედურები:

ექვიპოტენციური დოზის განსაზღვრა

გამოთვლილი დოზის შემცირება 30%-ით

საჭიროების შემთხვევაში

სწრაფად გამოთავისუფლებადი ოპიოიდების გამოყენება

მოთხოვნის შემთხვევაში

პროლონგირებული ოპიოიდის დოზის გაზრდა

საჭიროების შემთხვევაში

სქემა: ოპიოიდების კონვერსია

შენიშვნები:

რეკომენდაციები ეფუძნება არაკონტროლირებად კვლევებს და დაკვირვებებს

30-250 მგ მორფინის ექვივალენტური დოზები

მაღალი საწყისი დოზა მოითხოვს ინდივიდუალურ ტიტრაციას

გვერდითი ეფექტების პრევენციის მიზნით სასურველია კონვერტირებული დოზის შემცირება 30%-ით

ოპიოდების ძირითადი ჩვენება ოპერაციის შემდგომი ან ონკოლოგიური ტკივილია მაგრამ სხვა მიზეზებით განპირობებული ქრონიკული ტკივილის მკურნალობისთვისაც გამოიყენება.

არაონკოლოგიური ქრონიკული ტკივილის თერაპიული მიზანი განსხვავდება ჰოსპისის პაციენტის მკურნალობის მიზნებისგან. იგი ტკივილის შემსუბუქებას გულისხმობს და არა მისგან სრულ გათავისუფლებას.

არაონკოლოგიური ქრონიკული ტკივილის მკურნალობა გარკვეული კომპრომისული შუალედის შენარჩუნებას ისახავს მიზნად. მიჩნეულია, რომ ცხოვრების ნორმალური სტილის შენარჩუნებისთვის მოსვენების ტკივილი 0-10 რიცხობრივი რეიტინგული სკალით არ უნდა აღემატებოდეს 2-3 ქულას.

ოპიოიდების (განსაკუთრებით ძლიერი ოპიოიდების) გამოწერა მკურნალი ექიმის პრეროგატივაა. ოპიოიდებით სასურველი თერაპიული შედეგი მიღწევა შესაძლებელია მხოლოდ „მკურნალობის სათანადო პრაქტიკის“ ფუძემდებლური პრინციპების დაცვით:

სწორი პრეპარატი

რაც შეიძლება სუსტი ოპიოიდი

სწორი პაციენტი

ოპიოიდებით მკურნალობაზე მორეაგირე პაციენტის შერჩევა

სწორი დრო

მიღების დროების შერჩევის დროს გასათვალისწინებლია პრეპარატის ფარმაკოკინეტიკა და ტკივილის ცირკადული რითმი

სწორი დოზა

პრეპარატის დოზა უნდა იყოს მინიმალური, მაგრამ გაუტკივარებისთვის საკმარისი

არაონკოლოგიური ქრონიკული ტკივილის სამკურნალოდ ოპიოიდების დანიშვნა მიზანშეწონილია, როდესაც:

არაოპიოიდები და ადიუვანტები არაეფექტურია

არაოპიოიდები და ადიუვანტები უკუნაჩვენებია

ნოციცეპტიური ან ნეიროპათიული ტკივილის დიაგნოზი დადგენილია

ტკივილი ოპიოიდების მიმართ მგრძნობიარეა

ოპიოიდებით მკურნალობის ფონზე ტკივილი მცირდება სულ მცირე 50%-ით

პაციენტი მნიშვნელოვან შვებას გრძნობს ოპიოიდების მიღების შემდეგ და თანახმაა დაიცვას ექიმის მითითებები და უსაფრთხოების აუცილებელი ნორმები

პაციენტი არ არის და არც არასდროს ყოფილა სუბსტანციებზე დამოკიდებული

იგულისხმება ალკოჰოლზე, ოპიოიდებზე ან ნებისმიერ სხვა ფსიქოატიურ ნივთიერებებზე დამოკიდებულება

პაციენტი არ არის ფსიქიური ავადმყოფი

სხვადასხვა ტიპის დეპრესიის ან შფოთვითი აშლილობის დროს ოპიოიდებით ხანგრძლივი მკურნალობა უკუნაჩვენებია.

მკურნალობის წარმართვის დროს აუცილებელია:

პაციენტის ინფორმირება

მკურნალობის მიზნების ამსახველი წერილობითი ხელშეკრულება

გახანგრძლივებული პრეპარატ(ებ)ისთვის უპირატესობის მინიჭება

დამატებითი მკურნალობის განსაზღვრა

პირდაპირი და გვერდითი მოვლენების მუდმივი მეთვალყურეობა

გარკვეული გარემოებების აღმოცენებისთანავე მკურნალობის ვადაზე ადრე შეწყვეტა

პაციენტი ზედმიწევნით სრულად უნდა ფლობდეს ინფორმაციას ოპიოიდების როგორც დადებით, ასევე შესაძლო უარყოფით ზეგავლენაზე. გვედითი მოვლენების განმარტებისას აუცილებელია ყურადღება გამახვილდეს შემდეგ რისკებზე:

მექანიზმების მართვის (მათ შორის, ავტომობილის ტარების) გაძნელება

შემეცნების შეფერხება

გულისრევა, ღებინება

ყაბზობა

ლიბიდოს დაქვეითება

ხანგრძლივი გამოყენების შემთხვევაში ფიზიკური დამოკიდებულების ჩამოყალიბება

მკურნალობის დანიშვნა ამ ინფორმაციის მიწიდების შემდეგ, პაციენტის თანხმობით უნდა მოხდეს

ძლიერი ოპიოიდებით მკურნალობის დაწყებამდე საჭიროა მკაფიოდ განისაზღვროს მკურნალობის ხანგრძლივობა და მიზნები. პაციენტთან უნდა შეთანხმდეს მკურნალობის დაწყება-დასრულების ვადები და გარემოებები, რომლებიც შესაძლოა ოპიოიდების ვადაზე ადრე შეწყვეტის მიზეზი გახდეს.

ხაზგასმით უნდა აღინიშნოს მკურნალობისადმი არასათანადო მოპყრობის (მაგ., შეწყვეტის ) შედეგები. პაციენტმა წერილობით უნდა დაადასტუროს ქცევის წესების მიმდევრობა. მკურნალობის შეზღუდული ვადის გასვლის შემდეგ ექიმმა შესაძლებელია მიიღოს მკურნალობის გაგრძელების გადაწყვეტილება.

არასიმსივნური ქრონიკული ტკივილის სამკურნალოდ, ჩვეულებრივ, გამოიყენება ოპიოიდების დაყოვნებული გამოთავისუფლების ფორმები. ნებისმიერი გენეზის ქრონიკული ტკივილის დროს ოპიოიდებით თერაპია სადღეღამისო განრიგის მიხედვით ტარდება. ტკივილის შეტევების გახშირების ან გაძლიერების შემთხვევაში შესაძლოა საჭირო გახდეს „გადაუდებელი დახმარების“ გამაყუჩებლის გამოყენება.

ოპიოიდების დამატებითი, ზეგეგმური გამოყენება სიფრთხილით და მხოლოდ წინასწარ გაწერილი ლიმიტებით უნდა მოხდეს. ეს უკანასკნელი უნდა გულისხმობდეს როგორც დოზას და გამოყენების ხანგრძლივობას, ასევე მიღების გზასაც. არ არის რეკომენდებული პრეპარატის პარენტერულ ბოლუსებად დამატება. სრულიად გაუმართლებელია მედიკამენტ(ებ)ის უკონტროლო გამოყენება.

ოპიოიდური თერაპიის შედეგებზე და მის არასასურველ თანმდევ მოვლენებზე ზედამხედველობა უნდა ხორციელდებოდეს მკურნალობის საწყის პერიოდში კვირაში ერთჯერ, ხოლო ხანგრძლივი თერაპიის დროს – თვეში ერთჯერ.

ტკივილის არაადექვატური გაყუჩების შემთხვევაში უნდა გადაიხედოს მკურნალობის გაგრძელების საკითხი. გვერდითი მოვლენები, რომლებიც ზეგავლენას ახდენენ პაციენტის ცხოვრების ხარისხზე (მაგ., მნიშვნელოვანი შემეცნებითი დარღვევები), ხშირად განაპირობებენ მკურნალობის შეწყვეტის აუცილებლობას. აქედან გამომდინარე, შესაძლებლობების ფარგლებში, საჭიროა გართულებების თავიდან ასაცილებელი პრევენციული ღინისძიებების გატარება.

ტკივილის რემისიისა და ფუნქციური გაუმჯობესების არარსებობა

დოზის უკონტროლო გაზრდა

პრეპარატის არარეგულარული მიღება

ოპიოიდების და სხვა ფსიქოაქტიური პრეპარატების (მაგ., ბენზოდიაზეპინების) მიღება ექიმის დანიშნულების გარეშე

როგორც წესი, ოპიოიდების მოხსნა საფეხურეობრივად ხდება!