რინოსინუსიტი

      გიორგი გეგელაშვილი

ცხვირის მიმდებარე ანუ დანამატი წიაღების (სინუსების) ანთებას სინუსიტი ეწოდება. ცხვირის ანუ ცხვირის დანამატი წიაღებია:

ზედა ყბის (ჰაიმორის)

შუბლის (ფრონტული)

სოლისებრი (სფენოიდური)

ცხავის (ეთმოიდური).

ყველაზე დიდი მათ შორის ზედა ყბის წიაღია და მისი ანთებაც უფრო ხშირად გვხვდება. ამიტომ სინუსიტის სინონიმად ხშირად პოპულარულად "ჰაიმორიტს" უწოდებენ. ასევე, გავრცელებულია სინონიმი "ფრონტიტი" შუბლის წიაღის (ფრონტული სინუსის) ანთების ხაზგასასმელად.

ძველი სახელწოდება: წიაღების თავის ტკივილი - "Sinus headaches". სინუსიტი და რინიტი, ჩვეულებრივ, ერთდროულად ვითარდება. შესაბამისად, კორექტულია ვიხმაროთ ტერმინი - "რინოსინუსიტი". [1]

უნდა აღინიშნოს, რომ ბოლო დრომდე "ფრონტიტის" და "ჰაიმორიტის" დიაგნოზი ანგარიშმიუცემლად ისმებოდა და იშვიათად ექვემდებარებოდა ნატიფ განხილვას. ამას ისიც უწყობდა ხელს, რომ ჩვეულებრივი რენტგენოლოგიური გამოკვლევით ხშირი იყო წიაღის "დაჩრდილვის" ან "ვუალიზაციის" აღმოჩენის მცდელობა. გადაჭარბებულია, ასევე, მაგნიტურ-რეზონანსული გამოსახვის მონაცემებიც. 

თანამედროვე სტანდარტები გვავალდებულებს კლინიკური ნიშნებისადმი კრიტიკულ მიდგომას, ხოლო სადავო შემთხვევებში კომპიუტერული ტომოგრაფიით მიზეზ-შედეგობრივი დასკვნების გაკეთებას. მაგნიტურ-რეზონანსული გამოსახვა მგრძნობიარე და მაღალინფორმაციულია სოკოვანი რინოსინუსიტების და ქალასშიდა გართულებების სადიაგნოზოდ.

ანატომიური ნიშნით

ზედა ყბის, შუბლის, სოლისებრი და ცხავის

პათოგენური ორგანიზმის ნიშნით

ვირუსული, ბაქტერიული, სოკოვანი

გართულების ნიშნით

ადგილობრივი, ორბიტული, ინტრაკრანიული, სისტემური

თანმხლები ფაქტორების ნიშნით

ცხვირის პოლიპოზი, იმუნოსუპრესია, ანატომიური ვარიანტები.

მწვავე რინოსინუსიტის გავრცელება – 0.3%

ქრონიკული რინოსინუსიტის გავრცელება – 0.1%

ავადობა ზამთარში უფრო მაღალია, ვიდრე ზაფხულში

რინოვირუსული ინფექციით ავადობა იმატებს შემოდგომასა და გაზაფხულზე

კორონავირუსული ინფექციის პიკები გვხვდება დეკემბერში და მარტში.

რინოსინუსიტი ანტიბიოტიკის დანიშვნის მიზეზთა ხუთეულში შედის და ამბულატორული დიაგნოზების 0.4%-ს შეადგენს.

ბავშვები წელიწადში 6-8-ჯერ ცივდებიან. შემთხვევათა 6-13%-ში ზედა სასუნთქი გზების ინფექცია რთულდება მწვავე ბაქტერიული რინოსინუსიტით. მოზრდილებში ასეთი გართულება უფრო იშვიათია – 0.5-2%-ში.

ქალები უფრო ხშირად ავადდებიან მამაკაცებთან შედარებით.

ამ ფაქტის ერთერთი ახსნა ქალების ბავშვებთან უფრო ხშირი კონტაქტია.

1. Lucas JW, Schiller JS, Benson V. Summary health statistics for U.S. adults: National Health Interview Survey, 2001. Vital Health Stat 10. Jan 2004;1-134.

2. Bishai WR. Issues in the management of bacterial sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg. Dec 2002;127(6 Suppl):S3-9.

3. Ray NF, Baraniuk JN, Thamer M, Rinehart CS, Gergen PJ, Kaliner M, et al. Healthcare expenditures for sinusitis in 1996: contributions of asthma, rhinitis, and other airway disorders. J Allergy Clin Immunol. Mar 1999;103(3 Pt 1):408-14.

4. Fendrick AM, Saint S, Brook I, Jacobs MR, Pelton S, Sethi S. Diagnosis and treatment of upper respiratory tract infections in the primary care setting. Clin Ther. Oct 2001;23(10):1683-706.

5. Wald ER, Guerra N, Byers C. Upper respiratory tract infections in young children: duration of and frequency of complications. Pediatrics. Feb 1991;87(2):129-33.

6. Pleis JR, Lucas JW. Summary health statistics for U.S. adults: National Health Interview Survey, 2007.Vital Health Stat 10. May 2009;1-159.

7. Shah AR, Hairston JA, Tami TA. Sinusitis in HIV: microbiology and therapy. Curr Allergy Asthma Rep. Nov 2005;5(6):495-9.

მწვავე რინოსინუსიტის გამომწვევებია:

ვირუსები

ბაქტერიები

სოკოები

რინოსინუსიტების ეპიზოდების უმრავლესობა ვირუსული ინფექციითაა პროვოცირებული. ვირუსული გამომწვევებია:

რინოვირუსი

გრიპის A და B ვირუსები

პარაგრიპის ვირუსი

კორონავირუსი

რესპირაციული სინციტიური ვირუსი

ადენოვირუსი

ენტეროვირუსი.

რინოვირუსი, გრიპის და პარაგრიპის ვირუსები მწვავე რინოსინუსიტის 3-15%-ში პირდაპირი პათოგენებია. შემთხვევათა 0.5-2%-ში ვირუსული ინფექცია ბაქტერიულად გარადიქმნება. [2]

ზედა სასუნთქი გზების ინფექცია მწვავე რინოსინუსიტის მთავარი რისკის ფაქტორია. [3] ზედა სასუნთქი გზების მწვავე ინფექციის 90%-ში პროცესი წიაღებზე ვრცელდება, თუმცა მხოლოდ 5-15%-ში შეიძლება განვითარდეს ბაქტერიული სუპერინფექცია, რასაც ანტიბიოტიკებით მკურნალობა ესაჭიროება.

მწვავე ბაქტერიული რინოსინუსიტი ყველაზე ხშირად ზედა სასუნთქი გზების ვირუსულ ინფექციასთან ასოცირდება. თუმცა, ანგარიშგასაწევია მუკოცილიური კლირენსის დამთრგუნავი ფაქტორები, როგორებიცა:

ალერგია

ტრავმა

სიმსივნე

გრანულომური ავადმყოფობა

ანთებითი ავადმყოფობა

შუა ხაზის დესტრუქციული ავადმყოფობა

გარემო ფაქტორები

კბილის ინფექცია

ანატომიური ვარიაციები.

ოქროსფერი სტაფილოკოკი (S aureus) სოლისებრი წიაღის ანთების ყველაზე ხშირი გამომწვევია. P aeruginosa და სხვა გრამ (-) ბაქტერიები პათოგენებად გვევლინებიან შემდეგი მდგომარეობების დროს:

ნოზოკომიური ინფექციები

ცხვირის გზით ინტუბაცია

ცხვირის კათეტერიზაცია

იმუნოდეფიციტი

აივ-შიდსი

ცისტური ფიბროზი.

მწვავე რინოსინუსიტის 66%-ში წიაღებიდან ითესება ერთი, ხოლო 26-30%-ში რამოდენიმე პათოგენური ბაქტერია. ბაქტერიები, ჩვეულებრივ, ცხვირის ნორმალურ ფლორას წარმოადგენენ. ისინი პათოგენურები ხდებიან წიაღებში მოხვედრის და ამავდროულად ბაქტერიული ზრდის ხელშემწყობი გარემოს არსებობისას. მიკრობების წიაღებში გადანაცვლებას იწვევენ: დაცემინება, ხველა ან პირდაპირი ინვაზია.

ზედა ყბის წიაღის ანთების დროს ყველაზე ხშირად ამოთესავენ შემდეგ ბაქტერიებს:

Streptococcus pneumoniae (20-43%)

Haemophilus influenzae (22-35%)

Moraxella catarrhalis (2-10%)

Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus და ანაერობებს პოულობენ 10%-ზე ნაკლებ შემთხვევებში. გამონაკლისს წარმოადგენენ კბილისმიერი ინფექცია და ქრონიკული წიაღების ავადმყოფობა, როდესაც ანაერობული ინფექცია ხშირია.

ნოზოკომიური რინოსინუსიტების გამომწვევი გრამ (-) ბაქტერიებია

Pseudomonas aeruginosa - 15.9%

Escherichia coli - 7.6%

Proteus mirabilis - 7.2%

Klebsiella pneumoniae და Enterobacter - 60%

პოლიმიკრობული ინვაზია სხვადასხვა მონაცემებით ვარიირებს 25%-დან თითქმის 100%-მდე. სხვა ნოზოკომიური გამომწვევებია გრამ (+) ბაქტერიები და სოკოები (8.5%).

სოკო რინოსინუსიტის იშვიათი გამომწვევია. სოკოვანი პათოგენებია: Aspergillus, Cryptococcus neoformans, Candida, Sporothrix schenckii, Alternaria.

სოკოვანი რინოსინუსიტი გვხვდება შაქრიანი დიაბეტის და დარღვეული იმუნიტეტის მქონე პაციენტებში. ამ უკანასკნელის ერთ-ერთი ტიპური მაგალითია ორგანოთა გადანერგვის გამო იმუნოსუპრესიულ მკურნალობაზე ყოფნა.

1. Ah-See K. Sinusitis (acute). Clin Evid (Online). Mar 10 2008;

2. Hwang PH, Getz A. Acute sinusitis and rhinosinusitis in adults. UpToDate. Available at http://www.uptodate.com.

3. Revai K, Dobbs LA, Nair S, Patel JA, Grady JJ, Chonmaitree T. Incidence of acute otitis media and sinusitis complicating upper respiratory tract infection: the effect of age. Pediatrics. Jun 2007;119(6):e1408-12.

4. Gwaltney JM Jr. Acute community-acquired sinusitis. Clin Infect Dis. Dec 1996;23(6):1209-23; quiz 1224-5.

5. Brook I, Foote PA, Hausfeld JN. Frequency of recovery of pathogens causing acute maxillary sinusitis in adults before and after introduction of vaccination of children with the 7-valent pneumococcal vaccine. J Med Microbiol. Jul 2006;55:943-6.

6. Brook I, Gober AE. Frequency of recovery of pathogens from the nasopharynx of children with acute maxillary sinusitis before and after the introduction of vaccination with the 7-valent pneumococcal vaccine.Int J Pediatr Otorhinolaryngol. Apr 2007;71(4):575-9.

7. Jacobs MR, Bajaksouzian S, Windau A, Good CE, Lin G, Pankuch GA, et al. Susceptibility of Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, and Moraxella catarrhalis to 17 oral antimicrobial agents based on pharmacodynamic parameters: 1998-2001 U S Surveillance Study. Clin Lab Med. Jun 2004;24(2):503-30.

8. Payne SC, Benninger MS. Staphylococcus aureus is a major pathogen in acute bacterial rhinosinusitis: a meta-analysis. Clin Infect Dis. Nov 15 2007;45(10):e121-7.

9. Brook I, Foote PA, Hausfeld JN. Increase in the frequency of recovery of meticillin-resistant Staphylococcus aureus in acute and chronic maxillary sinusitis. J Med Microbiol. Aug 2008;57:1015-7.

წიაღების ანთება, ჩვეულებრივ, მწვავე სასუნთქი გზების ინფექციის შემდეგ ვითარდება. ახასითებს ცხვირის გაჭედვა და ჩირქოვანი გამონადენი, სახის და თავის ტკივილი. ტკივილი ძლიერდება ქვემოთ დახრის და ზურგზე წოლის დროს, მცირდება ფეხზე დგომისას. დამახასიათებელია ზედა კბილების, თვალბუდის და თვალბუდის მიმდებარე არის, შუბლის (განსაკუთრებით წარბებთან ახლოს), ასევე საფეთქლის და კეფის ტკივილი. ტკივილის ადგილმდებარეობა დამოკიდებულია ანთების ლოკალიზაციაზე.

ზედა ყბის წიაღის ანთება – ჰაიმორიტი

ყვრიმალის, ყურის და კბილების ტკივილი ანთების მხარეს.

სახის ნახევრის დაჭიმვა ან დაჭიმულობის შეგრძნება.

შუბლის წიაღის ანთება – ფრონტიტი

შუბლის ტკივილი.

გადაცემითი ტკივილი თვალების უკან და თხემისაკენ.

შესაძლებელია შუბლის და თვალბუდის ზემოთ მიმდებარე რბილი ქსოვილების დაჭიმვა.

ცხავის წიაღის ანთება – ეთმოიდიტი

ტკივილი თვალებს შორის და თვალების უკან.

გადაცემითი ტკივილი საფეთქლებში.

თვალების მოძრაობა აძლიერებს ტკივილს.

შესაძლებელია თვალების და მიმდებარე ქსოვილების დაჭიმვა.

სოლისებრი წიაღის ანთება – სფენოიდიტი

ტკივილი თვალბუდეებში და თხემში

იშვიათად შუბლში და კეფაში.

წიაღების ბაქტერიული ანუ ჩირქოვანი ანთების დიაგნოზი მაშინ ისმება, როდესაც სასუნთქი გზების მწვავე ვირუსული ინფექციის დაწყებიდან ზემოთ აღნიშნული სიმპტომები 10 დღეზე მეტხანს გრძელდება.

რინოსინუსიტი შეიძლება იყოს მწვავე ან ქრონიკული.

ქრონიკული რინოსინუსიტის დროს სიმპტომები 12 კვირაზე მეტხანს გრძელდება.

ქრონიკული რინოსინუსიტი ძირითადად ბაქტერიულია, იშვიათად კი – სოკოვანი.

ავტორთა უმრავლესობა ქვემწვავე რინოსინუსიტს არ გამოყოფს.

ლაბორატორიული გამოკვლევები (არასპეციფიკური ცვლილებები):

ერითროციტების დალექვის სიჩქარის (ედს-ი) მომატება

C-რეაქტიული პროტეინის (CRP) მომატება.

ინსტრუმენტულ გამოკვლევას მიმართავენ რთულ და სადავო შემთხვევებში.

ინსტრუმენტული გამოკვლევებიდან ყველაზე ინფორმაციულია კომპიუტერული ტომოგრაფია.

წიაღების რენტგენოგრაფია, მაგნიტურ-რეზონანსული გამოსახვა და ულტრაბგერითი გამოკვლევა რინოსინუსიტების სადიაგნოზოდ ნაკლებინფორმაციულია და მათ, ჩვეულებრივ, არ მიმართავენ.

ქრონიკული სინუსიტისთვის თავის ტკივილი დამახასიათებელი არ არის

თავის ტკივილის საერთაშორისო საზოგადოება (ICHD-II, 2004): სადიაგნოზო პირობები [4]

შენიშვნები:

1. კლინიკური მტკიცებულება გულისხმობს ჩირქოვანი გამონადენი, ცხვირის გაჭედვა, ყნოსვის შემცირება/გაქრობა (ჰიპოსმია/ანოსმია) და/ან ცხელება.

2. ქრონიკული სინუსიტი არ შეიძლება ჩაითვალოს თავის ტკივილის მიზეზად, თუ იგი არ გამწვავდება.

კომენტარი - თავის ტკივილის მიზეზად არ შეიძლება ჩაითვალოს შემდეგი მდგომარეობები:

ცხვირის ძგიდის გამრუდება

ტურბინატული შეშუპება

წიაღების მემბრანების ატროფია

ცხვირის ლორწოვანის ატროფია.

მწვავე რინოსინუსიტის ყველა ფორმების სპონტანური გამოჯანმრთელების სიხშირე 40%

ანტიბიოტიკების გამოყენების გარეშე

მწვავე ვირუსული რინოსინუსიტის სპონტანურია გამოჯანმრთელება 98%-ში

მწვავე რინოსინუსიტის ადეკვატური მკურნალობის შედეგად გაუმჯობესება სწრაფად დგება

მხოლოდ 5%-ში მოსალოდნელია პროცესის უკუქცევა

ადგილობრივი გართულებები

მუკოცელე (ქრონიკული ეპითელური ცისტები)

წიაღის დახშობა

სანერწყვე ჯირკვლების დახშობა

ოსტეომიელიტი

პოტის სიმსივნური შეშუპება - Pott puffy tumor

ძვლის სეკვესტრაცია, ნეკროზი, ფისტულის ჩამოყალიბება.

ორბიტის ანთებითი გართულებები

ჯგუფი 1

ანთებითი შეშუპება (პრესეპტული ცელულიტი)

ჯგუფი 2

ორბიტული ცელულიტი (ორბიტული შეშუპება აბსცესის ჩამოყალიბების გარეშე)

ჯგუფი 3

სუბპერიოსტული აბსცესი

ჯგუფი 4

ორბიტული აბსცესი

ქემოზი, ოფთალმოპლეგია, მხედველობის სიმახვილის დაქვეითება.

ჯგუფი 5

კავერნოზული სინუსის თრომბოზი

ორმხრივი ქემოზი, ოფთალმოპლეგია, რეტინული სისხლსავსეობა, მხედველობის სიმახვილის დაქვეითება, მენინგიური ნიშნები, ცხელება.

ინტრაკრანიული გართულებები

რეტროგრადული თრომბოფლბიტი

სუბდურული აბსცესი

ინტრაცერებრული აბსცესი

სისტემური გართულებები

ბაქტერიემია

გულმკერდის ემპიემა

ნოზოკომიური პნევმონია

სეფსისი

მულტისისტემური ორგანული უკმარისობა

ინტენსიური თერაპიის კონტინგენტში 11%-იანი სიკვდილობა.

ოსტიომეატური კომპლექსის ანატომიური ანომალიები

ცხვირის ძგიდის გამრუდება

concha bullosa

Haller-ის უჯრედები

ალერგიული რინიტი

ცხვირის პოლიპები

არაალერგიული რინიტი

ვაზომოტორული რინიტი

"rhinitis medicamentosa"

კოკაინის მოხმარება

ნაზოტრაქეული ინტუბაცია

ჰორმონული ფაქტორები

სქესობრივი მომწიფება

ორსულობა

შიგნით მისაღები ჩასახვის საწინააღმდეგო საშუალებები

ჰაერსავალი გზების სიმსივნური დახშობა

იმუნოლოგიური დარღვევები

ჩვეულებრივი ცვლადი იმუნოდეფიციტი

იმუნოგლობულინ-A [IgA] დეფიციტი

იმუნოგლობულინ-G[IgG] დეფიციტი

აივ-შიდსი

ცისტური ფიბროზი

პირველადი ცილიური დისკინეზია

კარტაგენერის სინდრომი [Manes Kartagener]

ვეგენერის გრანულომატოზი

თამბაქოს მოხმარება

გარემოს დაბინძურება

კუჭ-საყლაპავის რეფლუქსის ავადმყოფობა (GERD)

პერიოდონტიტი, მნიშვნელოვანი სტომატოლოგიური პრობლემები.

ცხრილი1: მწვავე რინოსინუსიტის მკურნალობა I რიგის პ/ო ანტიბიოტიკებით

ანტიბიოტიკები აქტივობა მიკროორგანიზმების მიმართ: +, დაბალი; ++, ზომიერი; +++, მაღალი.

ფლორის სახეობა ანტიბიოტიკის მიმართ მგრძნობელობის მიხედვით: 1 = მგრძნობიარე; 2 = გარდამავალი მგრძნობელობის; 3 = რეზისტენტული.

ცხრილი 2: მწვავე რინოსინუსიტის მკურნალობა II რიგის პ/ო ანტიბიოტიკებით

ანტიბიოტიკები აქტივობა მიკროორგანიზმების მიმართ: +, დაბალი; ++, ზომიერი; +++, მაღალი.

ფლორის სახეობა ანტიბიოტიკის მიმართ მგრძნობელობის მიხედვით: 1 = მგრძნობიარე; 2 = გარდამავალი მგრძნობელობის; 3 = რეზისტენტული.

ცხრილი 3: მწვავე რინოსინუსიტის მკურნალობა II რიგის ინტრავენური ანტიბიოტიკებით

ანტიბიოტიკები აქტივობა მიკროორგანიზმების მიმართ: +, დაბალი; ++, ზომიერი; +++, მაღალი.

† მხედველობაში მისაღები არ არის პენიცილინ-რეზისტენტული ფლორა.

სიმპტომური ანუ დამხმარე მკურნალობა გულისხმობს შემდეგ ღონისძიებებს:

დატენიანება

სითბური კომპრესები

ადეკვატური ჰიდრატაცია

თამბაქოს მოწევის შეწყვეტა

დაბალანსებული კვება

არაოპიოიდური ტკივილგამაყუჩებლები.

არეფექტურია ანტიჰისტამინური საშუალებები. ადგილობრივი ცხვირის გასახსნელი პრეპარატები (მაგ., oxymetazoline) ამცირებენ ცხვირის ლორწოვანის შეშუპების შემცირებას, მაგრამ ცხვირის უკუქცევითი გაჭედვის გამო უნდა დაინიშნოს მხოლოდ 3 დღე.

[1] American Academy of Pediatrics - Subcommittee on Management of Sinusitis and Committee on Quality Management. Clinical practice guideline: management of sinusitis. Pediatrics. Sep 2001;108(3):798-808.

[2] Ah-See K. Sinusitis (acute). Clin Evid (Online). Mar 10 2008;2008.

[3] Revai K, Dobbs LA, Nair S, Patel JA, Grady JJ, Chonmaitree T. Incidence of acute otitis media and sinusitis complicating upper respiratory tract infection: the effect of age. Pediatrics. Jun 2007;119(6):e1408-12.

[4] Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders: 2nd edition. Cephalalgia. 2004;24 Suppl 1:9-160.

[5] Hamilos DL. Clinical manifestations, pathophysiology, and diagnosis of chronic rhinosinusitis. UpToDate. Available at http://www.uptodate.com. Accessed June 7th, 2009.

[6] Slavin RG, Spector SL, Bernstein IL, Kaliner MA, Kennedy DW, Virant FS, et al. The diagnosis and management of sinusitis: a practice parameter update. J Allergy Clin Immunol. Dec 2005;116(6 Suppl):S13-47.