სამწვერა ნერვის ნევრალგია

      გიორგი გეგელაშვილი

Trigeminal neuralgia (ICHD-II_13.1)

შაკიკის სავარაუდოდ პირველი აღმწერელი არეტეუსი კაპადოკიიდან (Aretaeus) თითქმის ორი ათასწლეულის წინ მოიხსენიებდა თავის ტკივილის ერთ-ერთ ფორმას, რომელსაც ახლავს ”შეკუმშული და დამახინჯებული სახის გამომეტყველება ”.

ნიკოლაუს ანდრემ – Nicholaus Andre 1756 წელს შემოიღო ტერმინი მტკივნეული ტიკი – Tic douloureux.

ჯონ ფოტერგილმა – John Fothergill პირველად ზუსტად განმარტა ასეთი ტკივილი ნაშრომში ”სახის ტკივილის სნეულება”, რომელიც წარუდგინა სამედიცინო საზოგადოებას ლონდონში 1773 წელს.

ვილიამ ოსლერმა – Sir William Osler ზედმიწევნით დეტალურად აღწერა სამწვერა ნერვის ნევრალგია 1912 წელს მონოგრაფიაში ”მედიცინის პრინციპები და პრაქტიკა”. [1]

ლეგენდარულმა ნეიროქირურგმა ჰარვეი ვილიამს კუშინგმა  – Harvey Williams Cushing სამწვერა ნერვის ნევრალგიის მკურნალობის მიზნით 1906 წელს პირველად შეასრულა გასერის კვანძის ტოტალური აბლაცია.

ეტიოლოგია

სამწვერა ნერვის ნევრალგია უმრავლეს შემთხვევებში მიზეზდაუდგენელი ანუ იდიოპათიურია. მიუხედავად ამისა, საწვერა ნერვის ფესვებზე ზეწოლა სიმსივნით ან სისხლძარღვებით ისეთივე ტკივილს იწვევს. ერთ-ერთი კვლევით სისძარღვოვანი კომპრესიით განპირობებულ სამწვერა ნერვის ნევრალგიის დროს შემთხვევათა 81%-ში ეტიოლოგიურ ფაქტორად ნათხემის ზედა არტერიის, ხოლო 36%-ში - ვენურ კომპრესიას მიიჩნევენ. [2] ნერვულ-სისხლძარღვოვანი კონფლიქტის მიზეზი შეიძლება სახეცვლილი ტრიგემინური არტერია იყოს.

სიმპტომური სამწვერა ნერვის ნევრალგიის ეტიოლოგიური ფაქტორები მრავალი სახისაა. ანევრიზმა, სიმსივნე, მაგარი გარსის ქრონიკული ანთება ან სხვა ავადმყოფობა შესაძლებელია აღიზიანებდეს სამწვერა ნერვის ფესვებს თავის ტვინის ხიდის დონეზე.

ნათხემ-ხიდის კუთხეში განვითარებულმა სიმსივნემ შესაძლებელია გამოიწვიოს სიმპტომური სამწვერა ნერვის ნევრალგია. მაგ.:

სმენის ნერვის ნევრინომა

ტრიგემინური ნევრინომა და მენინგიომა

თავქვეს ქორდომა

ხიდის გლიომა ან გლიობლასტომა [3]

ეპიდერმოიდი

მეტასტაზი

ლიმფომა.

ნევრალგიის მიზეზი შეიძლება იყოს არა სიმსივნის პირდაპირი ზეწოლა, არამედ სამწვერა ნერვის პარანეოპლასტიური დაზიანება.

გაფანტული სკლეროზი (ყველაზე ხშირად)

სარკოიდოზი

ლაიმის ავადმყოფობა

გრანულომური ანთებითი ავადმყოფობები

ტუბერკულოზი

ბეხჩეტის სინდრომი – Behçet's syndrome

კოლაგენური სისხლძარღვოვანი ავადმყოფობა

სხვა ვასკულიტები.

დიდი კალიბრის სისხლძარღვების დაზიანებით მიმდინარე ავადმყოფობები:

Behçet's syndrome

Polymyalgia rheumatica

Takayasu's arteritis

Temporal arteritis

საშუალო კალიბრის სისხლძარღვების დაზიანებით მიმდინარე ავადმყოფობები:

Buerger's disease

Cutaneous vasculitis

Kawasaki disease

Polyarteritis nodosa

მცირე კალიბრის სისხლძარღვების დაზიანებით მიმდინარე ავადმყოფობები:

Churg-Strauss syndrome

Cutaneous vasculitis

Henoch-Schönlein purpura

Microscopic polyangiitis

Wegener's granulomatosis

განსხვავებული ლითონური იმპლანტანტები პირის ღრუში[4]

ენის პირსინგი

კოლაგენური სისხლძარღვოვანი ავადმყოფობა

სპონტანური ქალასშიდა ჰიპოტენზია.[5]

ეპიდემიოლოგია

107 მამაკაცი და 200 ქალი 1 მილიონი ადამიანიდან (აშშ, 1968). [6]

ნებისმიერ მომენტში დაავადებულია 40,000 ადამიანი (აშშ, 1993).

4-5 ახალი შემთხვევა 10,000 სულ მოსახლეზე (აშშ, 1993). [7]

შემთხვევათა 90%-ში იწყება 40 წლის შემდეგ.

კლასიკური ფორმებით ავადობის პიკი 60-70 წწ.

გეოგრაფიული და რასობრივი განსხვავებები არ არის აღმოჩენილი.

ქალებში 2-ჯერ უფრო ხშირია, ვიდრე მამაკაცებში (3:2-დან 2:1-მდე).

გაფანტული სკლეროზის დროს სამწვერა ნერვის ნევრალგია შემთხვევათა 1%-ში ვითარდება. [8]

სამწვერა ნერვის ნევრალგიით დაავადებულ პაციენტთა 2 %-ს დაუდასტურდათ გაფანტული სკლეროზის დიაგნოზი. [9]

გაფანტულ სკლეროზთან შეუღლებული სამწვერა ნერვის ნევრალგიით ავადობის პიკი გვხვდება 20-40 წლების პერიოდში.

გაფანტული სკლეროზის დროს ნევრალგიური ტკივილი ხშირად ორმხრივია.

გაფანტული სკლეროზის დებიუტის დროს, როგორც წესი, ნევრალგია არ არის გამოხატული.

დიფერენციული დიაგნოზი

კავერნოზული სინუსის სინდრომები

თავის ტვინის სისხლძარღვთა გაუმსკდარი ანევრიზმა

ჯგუფური თავის ტკივილი

ჰემიფაციალური სპაზმი

ჰიდროცეფალია

ქალასშიდა სისხლჩაქცევა

შაკიკი

გაფანტული სკლეროზი

ჰერპესის შემდგომი ნევრალგია

სუბარაქნოიდული სისხლჩაქცევა

კლასიკური სამწვერა ნერვის ნევრალგია

კლასიკური სამწვერა ნერვის ნევრალგია (ICHD-II_13.1.1) სახის ნახევრის ავადმყოფობაა. მას ახასიათებს ელექტრული დენის დარტყმის მსგავსი ტკივილის შეტევები, რომლებიც უეცრად იწყება და უეცრადვე მთავრდება. ტკივილი ვითარდება წამომწყები ფაქტორების მეშვეობით (პირის დაბანა, პირის გაპარსვა, თამბაქოს მოწევა, ლაპარაკი და/ან კბილების გამოხეხვა) ან თავისთავად იწყება. ცხვირტუჩის ნაოჭის და ნიკაპის მცირე ნაწილები წარმოადგენენ წამომწყებ (ტრიგერულ) უბნებს. ტკივილი, ჩვეულებრივ, განიცდის რემისიას სხვადასხვა პერიოდის განმავლობაში.

კლასიკური სამწვერა ნერვის ნევრალგია ჩვეულებრივ იწყება სამწვერა (V წყვილი) ნერვის მეორე (ზედა ყბის – V2) ან მესამე (ქვედა ყბის – V3) ტოტების საინერვაციო არიდან, ცხვირტუჩის ნაოჭის და ნიკაპის ჩათვლით. მხოლოდ 5%-ზე ნაკლებ შემთხვევებში ტკივილი ვრცელდება პირველი ტოტის არეში. ტკივილი თითქმის არასდროს გადადის მოწინააღმდეგე მხარეს. ორმხრივი ტკივილის დროს არ გამორიცხავენ გაფანტული სკლეროზის არსებობას. შეტევათა შორის პერიოდი პრაქტიკულად უსიმპტომოა. 

იშვიათად, განსაკუთრებით ხანგრძლივად მიმდინარე ფორმების დროს, შესაძლებელია ფონური ყრუ ტკივილის არსებობა. ტკივილის პაროქსიზმების კვალდაკვალ ვითარდება უტკივილო რეფრაქტერული პერიოდი. ამ უკანასკნელის მიმდინარეობისას ტკივილი არ აღმოცენდება წამომწყები ფაქტორების ზემოქმედების შედეგად.

ცალკეულ შემთხვევებში ტკივილის წამოწყება შესაძლებელია სომატო-სენსორული სტიმულების მეშვეობით, რომლებიც არ მიეკუთვნებიან სამწვერა ნერვის გავრცელების არეებს. ასეთებია მაგ., კიდურები ან სხვა სენსორული გამღიზიანებლები, როგორიცაა კაშკაშა შუქი, ხმაური ან მკვეთრი საგემოვნო გამღიზიანებლები.

ტკივილი ხშირად იწვევს სახის კუნთების სპაზმს დაზიანების მხარეს და ისტორიულად ”მტკივნეული სპაზმი” ეწოდება.

კლასიკური სამწვერა ნერვის ნევრალგიის დროს სავარაუდოა სამწვერა ნერვის ტოტზე ზეწოლა უჩვეულოდ დაკლაკნილი აბერანტული სისხლძარღვის მეშვეობით.

კლასიკური სამწვერა ნერვის ნევრალგიის ტკივილი (სულ მცირე, დასაწყისში მაინც) ემორჩილება მედიკამენტურ მკურნალობას.

ნეიროპათიული ტკივილის მკურნალობის გზამკვლევი.

ნევროლოგიური საზოგადოებების ევროპის ფედერაცია 2010

N. Attal, G. Cruccua, R. Barona, M. Haanpa, P. Hanssona, T. S. Jensena, T. Nurmikko

EFNS guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain: 2010 revision

European Journal of Neurology 2010, 17: 1113–1123

პრეპარატები დალაგებულია ლათინური ალფავიტის მიხედვით.

*- ერთი ვარსკვლავით აღნიშნული პრეპარატის ეფექტურობა ნანახია მხოლოდ II- III კლასის ერთი კვლევით. მათი რუტინული წესით დანიშვნა არარეკომენდებულია.

Oxcarbazepine და სხვა დახრილი შრიფტით აღნიშნული პრეპარატები საქართველოში რეგისტრირებული არ არის.

სიმპტომური სამწვერა ნერვის ნევრალგია

სიმპტომური სამწვერა ნერვის ნევრალგია (ICHD-II_13.1.2) ზუსტად ისეთივე ტკივილის შეტევებით ხასიათდება, როგორც კლასიკური სამწვერა ნერვის ნევრალგია (ICHD-II_13.1.1). განსხვავება მხოლოდ იმაში მდგომარეობს, რომ სიმპტომური ნევრალგიის დროს დასტურდება არასისხლძარღვოვანი სტრუქტურული დაზიანება.

სიმპტომურ სამწვერა ნერვის ნევრალგიის (ICHD-II_13.1.2) დროს შეიძლება დარღვეული იყოს მგრძნობელობა დაზიანების შესაბამისი ტოტის მიდამოში და არ ახასიათებს უტკივილო რეფრაქტერული პერიოდები პაროქსიზმებს შორის კლასიკური სამწვერა ნერვის ნევრალგიისაგან (ICHD-II_13.1.1) განსხვავებით.

ამერიკის ნევროლოგთა აკადემიის რეკომენდაციები

Gronseth G, Cruccu G, Alksne J, Argoff C, Brainin M, Burchiel K, et al. Practice parameter: the diagnostic evaluation and treatment of trigeminal neuralgia (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the European Federation of Neurological Societies. Neurology. Oct 7 2008;71(15):1183-90.

სამწვერა ნერვის ნევრალგიით დაავადებული ყველა ავადმყოფისთვის აუცილებელია ნეიროგამოსახვა.

C დონის რეკომენდაცია

ტრიგემინური სენსორული დეფიციტის ან ორმხრივი ნევრალგიის დროს საჭიროა სიმპტომურ სამწვერა ნერვის ნევრალგიაზე ეჭვის მიტანა. 

არასაკმარისი სპეციფიკურობის გამო სიმპტომური სამწვერა ნერვის ნევრალგიის დაუდასტურებლობის შემთხვევაში ამ დიაგნოზის გამორიცხვა შეუძლებელია.

B დონის რეკომენდაცია

ტრიგემინული რეფლექსების გაზომვა შესაძლებელია კვალიფიციურ ელექტროფიზიოლოგიურ ლაბორატორიაში. 

ამ გამოკვლევით შესაძლებელია სიმპტომური სამწვერა ნერვის ნევრალგიის კლასიკური სამწვერა ნერვის ნევრალგიისაგან განცალკევების მცდელობა.

B დონის რეკომენდაცია

ავადმყოფობის ახალგაზრდა ასაკში დაწყება, სამწვერა ნერვის პირველი ტოტის დაზიანება, მედიკამენტური მკურნალობის უეფექტობა, ტრიგემინული გამოწვეული პოტენციალების ცვლილება მხედველობაშია მისაღები, როგორც გამომრიცხავი ფაქტორები ტრიგემინური ნევრალგიის ნატიფი დიაგნოსტიკის დროს. 

B დონის რეკომენდაცია

ტკივილის სამკურნალოდ 

კარბამაზეპინი (200–1,200 მგ/დღ) – რეკომენდებულია

A დონის რეკომენდაცია

ოქსკარბაზეპინი (600–1,800 მგ/დღ) – შესაძლებელია

B დონის რეკომენდაცია

ეფექტურობა ნაკლებად არის დადასტურებული, მაგრამ უფრო უსაფრთხოა

ბაკლოფენი, ლამოტრიგინი და პიმოზიდი – განსახილველია

C დონის რეკომენდაცია

თვალის გაუტკივარება – განხილული არ უნდა იყოს

B დონის რეკომენდაცია

სამწვერა ნერვის ნევრალგიის მკურნალობის უეფექტობის შემთხვევაში შესაძლებელია შემდეგი ინტერვენციების განხილვა

ადრეული ქირურგიული ოპერაცია

C დონის რეკომენდაცია

გასერის კვანძზე ზემოქმედების კანგავლითი პროცედურები, გამა-დანა და მიკროვასკულური დეკომპრესია

C დონის რეკომენდაცია.

[1] Osler W. The principles and practice of medicine. 8th ed. 1912:191-202.

[2] Anderson VC, Berryhill PC, Sandquist MA, Ciaverella DP, Nesbit GM, Burchiel KJ. High-resolution three-dimensional magnetic resonance angiography and three-dimensional spoiled gradient-recalled imaging in the evaluation of neurovascular compression in patients with trigeminal neuralgia: a double-blind pilot study.Neurosurgery. Apr 2006;58(4):666-73.

[3] Hess B, Oberndorfer S, Urbanits S, Lahrmann H, Horvath-Mechtler B, Grisold W. Trigeminal neuralgia in two patients with glioblastoma. Headache. Oct 2005;45(9):1267-70.

[4] Cheshire WP Jr. The shocking tooth about trigeminal neuralgia. N Engl J Med. Jun 29 2000;342(26):2003.

[5] Cheshire WP Jr, Wharen RE Jr. Trigeminal neuralgia in a patient with spontaneous intracranial hypotension. Headache. May 2009;49(5):770-3.

[6] Penman J. Trigeminal neuralgia. In: Vinkin PJ, Bruyn GW, eds. Handbook of Clinical Neurology. Vol 55. 1968:296-322.

[7] Mauskop A. Trigeminal neuralgia (tic douloureux). J Pain Symptom Manage. Apr 1993;8(3):148-54

[8] Rushton JG, Olafson RA. Trigeminal neuralgia associated with multiple sclerosis. A case report. Arch Neurol. Oct 1965;13(4):383-6.

[9] Jensen TS, Rasmussen P, Reske-Nielsen E. Association of trigeminal neuralgia with multiple sclerosis: clinical and pathological features. Acta Neurol Scand. Mar 1982;65(3):182-9.