ტკივილის შეფასება და დოკუმენტების წარმოება

      გიორგი გეგელაშვილი

ტკივილი სუბიექტური განცდაა. ადეკვატური მართვისთვის აუცილებელია ტკივილის ობიქტივირება. უდიდესი მნიშვნელობა ენიჭება ავადმყოფობის ისტორიის სრულყოფილად შედგენას. იგი ხშირად დიაგნოზის მთავარი გასაღებია. ამას გარდა, დეტალური ანამნეზის შეკრების დროს ყალიბდება პაციენტის და ექიმის ურთიერთგაგების და შემდგომი კომუნიკაციის საუკეთესო საფუძველი. [1] ისტორიის ზედმიწევნით დეტალური შედგენა განსაკუთრებით ფასეულია ქრონიკული ტკივილის დროს. მნიშვნელოვანია:

ტკივილის გამომწვევი მიზეზების გამორკვევა

პაციენტის საწუხარის აღქმა

ავადმყოფობის მიმდინარეობაზე გარემო ფაქტორების ზეგავლენის შესწავლა

ტკივილით განპირობებული უუნარობის და ცხოვრების ხარისხის ცვლილება.

ამავე დროს შეიძლება საჭირო გახდეს დამატებითი ლაბორატორიული და ინსტრუმენტული გამოკვლევების წარმოება ან მეორე აზრის მოსმენის აუცილებლობა (სპეციალსტის კონსულტაცია, კონსილიუმი, იმ ექიმებთან დაკავშირება, რომლებისც ადრეულ სტადიაზე მკურნალობდნენ პაციენტს). ავადმყოფობის ისტორიის შედგენის შემდეგ ექიმმა უნდა ჩამოაყალიბოს და პაციენტთან შეათანხმოს ტკივილის მართვის კარგად გააზრებული სტრატეგია.

მედიცინის ინსტიტის 2011 წელს გამოქვეყნებული მოხსენება აფრთხილებს სამედიცინო მომსახურების მიმწოდებლებს ზედმიწევნით კვალიფიციურად მოეკიდონ ტკივილის შეფასებას. მოხსენებაში ნათქვამია, რომ აუცილებელია ტკივილის სრულყოფილი, ყოვლისმომცველი აღწერა და სპეციალური დოკუმენტის შეიქმნა, რაც შემდგომში საფუძველად უნდა დაედოს ტკივილით დაავადებული პაციენტზე ”სწორ ზრუნვას სწორ ადგილას და სწორ დროში”.

ტკივილის ანამნეზის ზედმიწევნით ზუსტი შეკრება აუცილებელია ტკივლის დოკუმენტური ისტორიის შესადგენად. ეს პროცესი აუცილებლად გულისხმობს ტკივილის დეტალური მახასიათებლების დაკონკრეტებას და სხვადასხვა გარემოებების აღნუსხვას.

ტკივილის შეფასება:

ტკივილის მდებარეობა ("ტოპოგრაფია")

ზედაპირული, მულტიფოკალური

ტკივილის ხასიათი (ბუნება)

ტკივილის გარდამავალი მახასიათებლები

დაწყება, სიხშირე და ხანგრძლივობა

ტკივილის ინტენსიურობა

სხვადასხვა ფაქტორების ზეგავლენა ტკივილის ინტენსიურობაზე და მიმდინარეობაზე

დამამძიმებელი ("ეგზაცერბაციული") ფაქტორები

შემამსუბუქებელი ("ალევიაციური") ფაქტორები

ტკივილთან თანაარსებული სხვა გამოვლინებები

ანალოგიური ეპიზოდების ისტორია

ინტერვენციების ისტორია

"რა უხდებოდა პაციენტს ადრეულ პერიოდში?"

"რას ემადლიერება ან არ ემადლიერება?"

ტკივილის მდებარეობა ხშირად ტკივილის ეტიოლოგიასაც განსაზღვრავს. მეტი სიზუსტისთვის და უხერხულობის თავიდან ასაცილებლად ზოგჯერ მოხერხებულია თუ პაციენტს შევთავაზებთ, რომ მტკივნეული წერტილები ან არეები გვიჩვენოს ადამიანის სხეულის სქემაზე.

როგორც წესი პაციენტებს უკვირთ, როდესაც ვთავაზობთ მოგვითხროს ტკივილის ხასიათის შესახებ. რატომღაც წესად იქცა ექიმთან შესვლისთანავე გამოკვლევებით სავსე კონვერტზე მითითება ან კონცეფციის საკუთარი თუ სხვათა მიერ ჩამოყალიბებული კონცეფციის მოკლედ წარმოთქმა:

"მარილები დამიდგინეს"

"ხელი მტკივა, მაგრამ პროთრომბინი ნორმალური მაქვს"

"ხელი მტკივა (ან მიბუჟდება), პროთრომბინი გავიზომე, ვიმკურნალე, მაგრამ არ გამიარა"

"თავის ტკივილები მაქვს და შიდა ქალის წნევა დამიდგინეს"

"თავის ტკივილები მაქვს და დოპლერმა სპაზმი აჩვენა"

კონცეფციების ამ ბლოკს მოსდევს ხოლმე ვიზიტის მიზნის ახსნა: 1. ”ალბათ სხვა რამე მჭირს” და 2. ”რა გამოკვლევები მჭირდება”. როდესაც ვცდილობთ საუბრის სხვა კალაპოტში გადაყვანას, პაციენტები უნებურად ცდილობენ დაუბრუნდნენ უკვე თითქმის წესადქცეულ ჩვევას - პირველ რიგში განახონ გამოკვლევები.

ტკივილის დახასიათება მნიშვნელოვანი გასაღებია ტკივილის დიაგნოზის დასასმელად

დაწყება, სიხშირე და ხანგრძლივობა

დაწყების დრომ შეიძლება გვიჩვენოს მწვავე ტკივილის ქრონიკული ხასიათი ან ქრონიკულად გარდასახვის (”გაქრონიკულების”) ტენდენცია და გარკვეულწილად შეგვიქმნას აზრი პროგნოზის შესახებ. მაგ., წლების განმავლობაში არსებული და გაჭიანურებული ფანტომური ტკივილი პროგნოზულად უფრო არაკეთილსაიმედოა, ვიდრე ახლახან დაწყებული რეგიონული ტკივილის სინდრომი (CRPS). გახანგრძლივებულ ტკივილს ყოველთვის ”დამძიმებულია” ფსიქოლოგოგიური ფაქტორებით, რომელთა გათვალისწინება აუცილებელია ტკივილის წარმატებული მართვისთვის.

ტკივილის ხანგრძლივობა ერთ-ერთი მნიშვნელოვანი სადიაგნოზო გასაღებია. მოვიყვანთ რამოდენიმე მგალითს:

შაკიკის დიაგნოზი არ ისმება, როდესაც თავის ტკივილი წამები ან წუთები გრძელდება

პირიქით, საათობით მიმდინარე სახის ტკივილი არ არის კლასიკური სამწვერა ნერვის ნევრალგია

ჯგუფურ თავის ტკივილის დროს ტკივილის ხანმოკლე შეტევები "ჯგუფდება" კვირეების განმავლობაში.

თავის ტკივილების დროში განაწილების პირობითი ცხრილი

ტკივილის ინტენსიურობის შეფასება მეტად სუბიექტურია, ამიტომ უჯობესია იგი აღინუსხოს სკალების მეშვეობით. ამ მიზნით ყველაზე ხშირად იყენებენ ციფრულ და ვერბალურ რეიტინგის სკალებს.

სამედიცინო დოკუმენტების (ტკივილის ისტორიის) წარმოების დროს ცალ-ცალკე უნდა აღინიშნოს ტკივილის ინტენსიურობა

მოსვენების დროს

მოცემულ მომენტში

ბოლო 24 საათში

სამკურნალო საშუალების გამოყენების შემდეგ

პაციენტს უნდა დავუსვათ კითხვები იმის შესახებ, თუ რომელი ფაქტორები და როგორ ახდენენ ზეგავლენას ტკივილის აღმოცენებაზე და მიმდინარეობაზე. ტკივილის შემამსუბუქებელი და გამაძლიერებელი ფაქტორები უნდა აღინუსხოს ცალ-ცალკე.

შეკითხვებით უნდა გავარკვიოთ როგორ მოქმედებს ტკივილზე სხვადასხვა გარეგანი და შინაგანი ფაქტორები. მაგ.:

სხეულის მდებარეობა (პოზა)

მოძრაობა, გადაადგილება

მიღებული საკვები

სტრესი

ჩვეული ფიზიკური დატვირთვა

სამსახურეობრივი სამუშაოსთვის აუცილებელი ფიზიკური დატვირთვა

აუცილებელია ტკივილთან თანაარსებული ნებისმიერი მოვლენის ანგარიშში ჩაგდება. ტკივილთან ერთად უნდა ვეძიოთ სხვა სიმპტომები და კლინიკური ნიშნები. მაგ.:

ავადმყოფობის ზოგადი ანამნეზის შეკრება და ჯანმრთელობასთან დაკავშირებული მნიშვნელოვანი დოკუმენტების მოპოვება და ანალიზი აისახება ავადმყოფობის ზოგადი ისტორიის კონცეფციაში, რომელიც შემდეგ წარმოებული სამედიცინო დოკუმენტის ნაწილი ხდება.

ნებისმიერი, ერთი შეხედვით უმნიშვნელო დეტალი შეიძლება დიაგნოზის ან ტკივილის მართვის კორექციის საფუძველი გახდეს.

სადიაგნოზო კონცეპციის და მოქმედების გეგმის შემუშავება ანამნეზზე და

მაგალითები

მკურნალობის ისტორიის შესწავლა გვეხმარება ეფექტური მედიკამენტის შერჩევის და გვერდითი მონაცემების თავიდან აცილებაში. ზოგჯერ ფარმაკოლოგიური ანამნეზი დიაგნოზის დასმაშიც გვეხმარება.

პრეპარატების ეპიზოდური მიღება

პრეპარატების რეგულარული მიღება

რომელი პრეპარატების მიმართ შეუნიშნავს აუტანლობა

პრეპარატების მოხსნის დროს აღნუსხული არასასურველი მოვლენები (აღკვეთის მდგომარეობა)

კითხვები უნდა შეეხებოდეს არა მხოლოდ კონკრეტული ავადმყოფობის, ტკივილის სამკურნალოდ გამოყენებულ, არამედ შეძლებისდაგვარად ვრცელდება ყველა მედიკამენტზე, რაც კი ოდესმე პაციენტს გამოუყენებია სამკურნალოდ.

პაციენტების მცირე ნაწილი მომზადებული ცხადდება საკონსულტაციოდ და წარმოადგენს ქრონოლოგიურად დალაგებულ დანიშნულებებს ან ზეპირად ასახელებენ მიღებულ პრეპრარატებს. ზოგიერთები ექიმის დახმარებით იხსენებენ საკვანძო მედიკამენტებს.

არაიშვიათად პაციენტები რომელიმე ცნობილი მედიკამენტის დანიშნულების ფურცელზე გამოჩენას ”აპროტესტებენ” ან უკეთეს შემთხვევაში იმედგაცრუებას გამოხატავენ: ”ამ პრეპარატს ვსამდი და არ მომიხდა”, ან ”ეს წამალი სხვა ექიმმაც დამინიშნა, ვიყიდე და ცუდი ინსტრუქციის გამო არ მიმიღია”. პირველ შემთხვევაში დასაზუსტებელია როგორი დოზით და დროში განაწილებით ღებულობდა პრეპარატს; მეორე შემთხვევაში ექიმი უნდა დაინტერესდეს კონკრეტულად რა არ მოეწონა პაციენტს. ზოგჯერ შეიძლება ”დავყვეთ პაციენტის ნებას” და თავიდანაც კი გადავწეროთ დანიშნულება. ნებისმიერ შემთხვევაში უნდა მივაღწიოთ პაციენტის სრულ თანხმობას და მზაყოფნას შეასრულოს ექიმის რეკომენდაციები და ”უერთგულოს” დანიშნულებას.

სოციალური გარემო, რომელშიდაც ტკივილით დაავადებულ ადამიანს უწევს ცხოვრება მნიშვნელოვან ზეგავლენას ახდენს ტკივილის სენსიტიზაციაზე და ქრონიკული ფორმების ჩამოყალიბებაზე. ექიმის ინტერესის სფეროში უნდა მოექცეს შემდეგი ძირითადი სოციალური საკითხები:

ოჯახური მდგომარეობა

საცხოვრებელი პირობები

პროფესია

სამუშაო ადგილი

სამუშაო პირობები

სამუშაოთი კმაყოფილება

დამოკიდებულება თანამშრომლებთან

ოჯახის წევრების სოციალური მდგომარეობა

სოციალური შეზღუდვები.

ტკივილზე მოქმედი და ტკივილით გამოწვეული ფაქტორები

სტრესი

შფოთვა

გუნება-განწყობა

უიმედობა, დეპრესია

ავადმყოფობასთან გამკლავების პერსპექტივა

ტკივილთან შეგუება თუ მისი დაძლევის მზაობა.

[1] American Pain Society. Pain Control in the Primary Care Setting. Glenview, IL: American Pain Society; 2006.