პრეპარატების შერჩევის მაგალითები

ნეიროპათიული ტკივილის სამკურნალო პრეპარატები

      გიორგი გეგელაშვილი

ნეიროპათიული ტკივილი ფართოდ არის გავრცელებული

სავარაუდოდ, ევროპის მოსახლეობის 8%-ზე მეტს უნდა მოიცავდეს

ნეიროპათიული ტკივილი დამაუძლურებელი სინდრომია

მნიშვნელოვან ზეგავლენას ახდენს ადამიანის ცხოვრების ხარისხზე.

ტკივილის სინდრომით თანხლებული ნეიროპათიების სრული განკურნება პრაქტიკულად შეუძლებელია

მიმართავენ სიმპტომურ მკურნალობას.

ფარმაცევტულ ბაზარზე დღემდე ხელმისაწვდომი სიმპტომური სამკურნალო საშუალებები შეზღუდული ეფექტურობით გამოირჩევიან.

ნეიროპათიული ტკივილის სამკურნალო პრეპარატების მოხმარება მკურნალობასთან დაკავშირებულ განსაკუთრებულ რეჟიმს და გვერდით მოვლენებთან გამკლავებას საჭიროებს.

შესაძლოა, ნეიროპათიული ტკივილის სამკურნალო ცენტრალური მოქმედების მედიკამენტები უკუნაჩვენები იყოს თანმხლები ავადმყოფობისთვის ან არ ეთავსებოდეს პარალელურად დანიშნულ ზოგიერთ ტკივილგამაყუჩებელ საშუალებას.

პაციენტი ხშირად იძულებულია, წავიდეს მძიმე კომპრომისზე და, ტკივილის გაყუჩების სანაცვლოდ, გაუძლოს ცენტრალურ ნერვულ სისტემაზე მოქმედი მედიკამენტების არასასურველ გვერდით მოვლენებს.

ადგილობრივი მოქმედების პრეპარატები (ლიდოკაინი და დაბალი კონცენტრაციის კაპსაიცინი) არ იწვევენ მნიშვნელოვან სისტემურ გვერდით მოვლენებს, თუმცა მათი ეფექტურობა საკმაოდ მოკრძალებულია;

პრეპარატების გამოყენება ყოველდღიურად მრავალჯერად ან ხანგრძლივ აპლიკაციას საჭიროებს, რაც ზღუდავს პაციენტის აქტივობებს.

ნეიროპათიული ტკივივილით გამოწვეული ფუნქციური დარღვევები თანდათან უფრო აქტუალურს ხდის მკურნალობის ახალი, ეფექტური მეთოდების მოძიების საჭიროებას.

ნეიროპათიული ტკივილის სისტემური მკურნალობისათვის მოწოდებულია:

ანტიკონვულსიური საშუალებები

ანტიდეპრესიული საშუალებები

ოპიოიდები

ლიდოკაინის ი/ვ ინფუზია.

ნეიროპათიული ტკივილების ამჟამად ყველაზე ფართოდ გავრცელებული სისტემური მკურნალობის საშუალებები თავდაპირველად სულაც არ იყო შექმნილი ტკივილის სამკურნალოდ.

პრეპარატებით ყოველ მეორე შემთხვევაში თუ ხერხდება ტკივილის საგრძნობი შემსუბუქება.

სასურველი კლინიკური შედეგის მიღწევას ხელს უშლის ისეთი არასასურველი გვერდითი მოვლენები, როგორიცაა ძილიანობა და თავბრუდახვევა. ასეთ შემთხვევებში პაციენტი იძულებულია წავიდეს მძიმე კომპრომისზე და ტკივილის გაყუჩების სანაცვლოდ გაუძლოს გვერდით მოვლენებს.

სრულიად ბუნებრივია, რომ არსებობს ისეთი პრეპარატის შექმნის საჭიროება, რომელიც თავისუფალი იქნება ზემოთ აღნიშნული არასასურველი ეფექტებისგან. ბოლო დროს დიდი ინტერესით ისწავლება ადგილობრივი მოქმედების პრეპარატები:

დაბალ-დოზიანი კაპსაიცინი (0.075%) - კრემი

მაღალ-დოზიანი კაპსაიცინი (8%) - სალბუნი

ლიდოკაინი - სალბუნი, კრემი

გლიცერილ ტრინიტრატი - სპრეი

კეტამინი - იონოფორეზი.

ბოლო დროს განსაკუთრებული პოპულარობით სარგებლობს მაღალ-დოზიანი კაპსაიცინის (8%) სალბუნი.

ტრიციკლური ანტიდეპრესიული (ტცა) საშუალებები ეფექტურია მძიმე ფორმის ნეიროპათიული ტკივილის მკურნალობაში (აივ-ნეიროპათიის გარდა), რაც დოკუმენტურად დადასტურებულია [Kieburtz K, 1998; Saarto T- Cochrane Database Syst Rev, 2007; Shlay JC, 1998]. [1][2][3]

თუმცა, მათი უსაფრთხოების პროფილი გარკვეულ უხერხულობას და შეზღუდვებს განაპირობებს [Jensen TS, 2009; EMEA, 2008]. [4]

მაგალითად, ძალზე საფრთხილოა ტცა-ს გამოყენება ხანდაზმულ ასაკში. განსაკუთრებით ყურადსაღებია ფსიქიატრიულ კონტინგენტი; ტცა-მ შეიძლება გააუარესოს ფსიქიკური მდგომარეობა და სუიციდისკენ სწრაფვა გამოიწვიოს [EMEA, 2008].

გამოხატული სისტემური გვერდითი მოვლენების გამო აუცილებელია დოზის ხანგრძლივი და თანდათანობით მატება. შესაბამისად, სასურველი ეფექტის მიღწევას დიდი დრო სჭირდება [O'Connor AB, 2009]. [5]

მტკივნეული დიაბეტური ნეიროპათიის დროს მოზრდილებში ნაჩვენებია დულოქსეტინი - სეროტონინის და ნორეპინეფრინის (ნორადრენალინის) უკუმიტაცების სელექტიური ინჰიბიტორი (სნუმსი)[EMEA, 2009].

დულოქსეტინის ყველაზე ხშირი არასასურველი გვერდითი მოვლენაა გულისრევა [EMEA, 2009]. აღსანიშნავია, აგრეთვე, ძილიანობაც, რომელიც 60მგ დულოქსეტინის დღეში 2-ჯერ მიღებით შეიძლება გამოვლინდეს [Goldstein DJ, 2005]. [6] სნუმსი-ს ჯგუფიდან ევროპაში პოპულარობით სარგებლობს ვენლაფაქსინი.

სეროტონინის და ნორეპინეფრინის უკუმიტაცების სელექტიური ინჰიბიტორები (სუმსი) ევროკავშირის ქვეყნებში არ არის მიღებული ნეიროპათიული ტკივილის სამკურნალოდ.

გაბაპენტინი და პრეგაბალინი ეფექტურია მტკივნეული დიაბეტური, ჰერპესის შემდგომი და შერეული ნეიროპათიების, ასევე, კიდურების ფანტომური ტკივილის დროს. არც თუ ფართომასშტაბიანი კლინიკური კვლევებით გამოვლინდა გაბაპენტინის და პრეგაბალინის ეფექტურობა აივ-ნეიროპათიის დროს. თუმცა ერთმა ასეთმა კვლევამ უარყოფითი შედეგი აჩვენა პრეგაბალინის გამოყენებისას. [7]

მკურნალობის საწყის სტადიაზე ორივე პრეპარატს ჭირდება დოზის ანტიკონვულსიური საშუალებები (გატიტრვა) და ეფექტური დოზის მიღწევამდე საკმაო დროა საჭირო (გაბაპენტინისთვის ეს პერიოდი 2 თვეზე მეტს მოიცავს) [O'Connor AB, 2009].

გაბაპენტინის და პრეგაბალინის უსაფრთხოების ძირითადი პრობლემები ცნს-ზე მოქმედებასთან არის დაკავშირებული. ყველაზე ფართოდ გავრცელებული გვერდითი ეფექტები თავბრუდახვევა და ძილიანობაა, რომელთა გამოვლენის სიხშირე >10%.

აღნიშნული მოვლენების გამო ხშირია პრეპარატის მიღების შეწყვეტის შემთხვევები მკურნალობის საწყის ეტაპზე [EMEA 2008,2009]. ფარმაკოუსაფრთხოების მოხსენებებით აღნუსხულია გონების დაკარგვის, ცნობიერების აბნევის და სააზროვნო პროცესების შესუსტების შემთხვევები პრეგაბალინის გამოყენების დროს [EMEA,2009].

ოპიოიდური ტკივილგამაყუჩებელი საშუალებები ძირითადად ნეიროპათიული ტკივილის შეუპოვარი ფორმების დროს გამოიყენება, ვინაიდან მაღალია გვერდითი მოვლენების და წამალდამოკიდებულების განვითარების რისკი. ხშირია მგრძნობელობის დაქვეითება და რეზისტენტობის განვითარება ოპიოიდების მიმართ. [8]

ევროკავშირის ქვეყნებში ლიცენზირებულია ლიდოკაინის 5%-იანი სალბუნის გამოყენება ჰერპესის შემდგომი ნეიროპათიის დროს [EMEA, 2008] [EMEA, 2009]. ადგილობრივ საშუალებებს უპირატესობას ანიჭებენ მკვეთრად შემოსაზღვრული ტკივილის დროს. ლიდოკაინის სალბუნის მოხმარების შეზღუდვის მთავარი მიზეზი მდგომარეობს იმ უხერხულობაში, რაც პრეპარატის გამოყენებისთვისაა აუცილებელი. ლიდოკაინის სალბუნი ყოველდღიურად 12 საათის განმავლობაში განუწყვეტლად უნდა ეხებოდეს კანს; შემდეგ მკურნალობა 12 საათით უნდა შეწყდეს. თერაპიული ეფექტის შესაფასებლად ლიდოკაინით მკურნალობის ამგვარი რეჟიმი 3 კვირა უნდა გაგრძელდეს [O'Connor AB, 2009].

კაპსაიცინის 0.075%-იანი კრემი ნაჩვენებია ჰერპესის შემდგომი ნეიროპათიისა და მტკივნეული დიაბეტური ნეიროპათიის მკურნალობისთვის და გავრცელებულია ევროკავშირის ქვეყნებში [EMEA, 2009], თუმცა მისი გამოყენება შეზღუდულია და მიჩნეულია მხოლოდ როგორც დამხმარე სამკურნალო მეთოდი. [9] ერთმა მცირემასშტაბიანმა კვლევამ აჩვენა, რომ აივ-ნეიროპათიის დროს კაპსაიცინის ასეთი მცირე კონცენტრაცია სათანადო ეფექტს ვერ იძლევა. [10] კაპსაიცინით მკურნალობა ეფექტის შესანარჩუნებლად ყოველდღიურ განმეორებად აპლიკაციას მოითხოვს. ასეთი მცირე დოზა იწვევს გამოხატულ დისკომფორტს და ტკივილის უმნიშვნელო შემცირებას [Noto C, 2009] [EMEA, 2009]. [11] მცირედოზიანი კაპსაიცინი დღეში 3-ჯერ ან 4-ჯერ უნდა იქნეს გამოყენებული. რეკომენდაციის მიხედვით განუწყვეტელი მკურნალობა 8 კვირა უნდა მიმდინარეობდეს და არ არსებობს მტკიცებულება იმისა, მოიტანს თუ არა შემდგომი თერაპია დამატებით კლინიკურ შედეგს [EMEA, 2008]. პრეპარატის აქროლადობაც დისკომფორტს ქმნის მკურნალობის დროს. მოსალოდნელია თვალების გაღიზიანება და წვა, სასუნთქი გზების გაღიზიანება. ბრონქული ასთმის არსებობისას შესაძლებელია ასთმის გამწვავება [EMEA, 2008].

კაპსაიცინის (8%) - სალბუნის (ქუტენზა)გამოყენებისას კაპსაიცინი სწრაფად გადადის კანში. მინიმუმამდეა დაყვანილი მისი აქტიური შემადგენლის უარყოფითი ზემოქმედება პაციენტზე და სამედიცინო პერსონალზე.

კაპსაიცინის სწრაფი მიწოდება მაღალი დოზით იწვევს ნოციცეპტორების ფუნქციის სელექტიურ, გახანგრძლივებულ და შექცევად დაქვეითებას (დეფუნქციონალიზაციას). ამ დროს მგრძნობელობის სხვა სახეები ინტაქტური რჩება. ნერვული ბოჭკოების რეგრესიის სრული აღდგენა აპლიკაციიდან 12-24 კვირაში სრულდება.

კაპსაიცინის (8%) - სალბუნის გამოიყენება ევროკავშირის ქვეყნებში და აშშ-ში პერიფერიული ნეიროპათიული ტკივილის სამკურნალოდ არადიაბეტიან მოზრდილებში. იგი ნაჩვენებია როგორც მონოთერაპიულად, ასევე, შესაძლებელია მისი ჩართვა ტკივილის მართვის თანამედროვე მრავალმხრივ (მულტიმოდალურ) სამკურნალო ღონისძიებათა კომპლექსში.

ქუტენზას სალბუნი უნდა მოთავსდეს კანის ყველაზე მტკივნეულ ადგილას. სალბუნის ზომა დამოკიდებულია სამკურნალო ფართობზე. ერთდროულად შესაძლებელია მაქსიმუმ 4 სალბუნის მოხმარება. ტკივილის გაგრძელების ან კვლავ აღმოცენების შემთხვევაში შესაძლებელია მკურნალობის განმეორება 3 თვეში ერთხელ.

ნეიროპათიული ტკივილის ძირითადი სამკურნალო საშუალებები

წყარო: Jefferies K. Treatment of neuropathic pain. Semin Neurol. 2010 Sep;30(4):425-32.

[1] Kieburtz K, et al. A randomized trial of amitriptyline and mexiletine for painful neuropathy in HIV infection. AIDS Clinical Trial Group 242 Protocol Team. Neurology 1998;51(6):1682–1688.
[2] Saarto T, Wiffen PJ. Antidepressants for neuropathic pain. Cochrane Database Syst Rev 2007;4(4):CD005454.
[3] Shlay JC, et al. Acupuncture and amitriptyline for pain due to HIV- related peripheral neuropathy: A randomized controlled trial. Terry Beirn Community Programs for Clinical Research on AIDS. JAMA 1998;280(18):1590–1595.
[4] Jensen TS, et al. Pharmacology and treatment of neuropathic pains. Curr Opin Neurol 2009;22(5):467–474.
Rosemont Pharmaceuticals Limited. Summary of product characteristics: Amitriptyline oral solution 50 mg/5 ml. 2008. European Medicines Agency, London, UK. www.emc.medicines.org.uk
[5] O'Connor AB, Dworkin RH. Treatment of neuropathic pain: An overview of recent guidelines. Am J Med 2009;122(10 Suppl.): S22–S32.
[6] Goldstein DJ, et al. Duloxetine vs. placebo in patients with painful diabetic neuropathy. Pain 2005;116(1-2):109–118.
[7] Simpson DM, et al. Pregabalin in HIV-associated painful peripheral neuropathy: A randomized, double-blind, placebo-controlled study (Study A0081066). 2008. International AIDS Conference, Mexico City, Mexico, 3–8 August.
[8] Woolf CJ, Mannion RJ. Neuropathic pain: Aetiology, symptoms, mechanisms, and management. Lancet 1999;353(9168):1959–1964.
[9] Rains C, Bryson HM. Topical capsaicin. A review of its pharmacological properties and therapeutic potential in post-herpetic neuralgia, diabetic neuropathy and osteoarthritis. Drugs Aging 1995;7(4):317–328.
[10] Paice JA, et al. Topical capsaicin in the management of HIV-associated peripheral neuropathy. J Pain Symptom Manage 2000;19(1):45–52.
[11] Noto C, et al. NGX-4010, a high-concentration capsaicin dermal patch for lasting relief of peripheral neuropathic pain. Curr Opin Investig Drugs 2009;10(7):702–710.