ვისცერული ტკივილი - საფუძვლები

      კახაბერ ჭელიძე

ვისცერულ ტკივილს სომატური ან ნეიროპათიური ტკივილისგან განსხვავებული ნეიროანატომიური, ნეიროფიზიოლოგიური და ნეიროფარმაკოლოგიური მახასიათებლები გააჩნია.

ვისცერული ტკივილი აღმოცენდება შინაგანი ორგანოების

სწრაფი გაჭიმვის

შეკუმშვის

ანთების ან

იშემიის შედეგად.

პარენქიმული ორგანოების (ღვიძლი, თიკმლები, ელენთა) კაფსულები და ღრუ ორგანოების (კუჭი, ნაწლავები, ნაღვლის ბუშტი, შარდის ბუშტი) კედლების კუნთები უპირატესად რეაგირებენ სწრაფ გაჭიმვაზე.

ვისცერულ ტკივილის წყაროს პოლიმოდალური ნოციცეპტორები წარმოადგენენ. პირველი ნეირონის ვისცერული აფერენტული ბოჭკოები დროის სხვადასხვა მომენტში რეაგირებენ და ამ ნიშნით _ დაბალზღურბლიან, მაღალზღურბლიან და მდუმარე აფერენტულ ბოჭკოებად იყოფიან.

აფერენტული გზები მეორე ნეირონზე ზურგის ტვინში, კერძოდ კი წინა რქაში, გადაერთვებიან. გადართვა არა მარტო II და III არეებში ხორციელდება, როგორც ეს სომატური ან ნეიროპათიული ტკივილის დროს ხდება, არამედ, ძირითადად, ზურგის ტვინის ცენტრალურ არხთან მიმდებარე III, IV, V და X არეებში. ზოგიერთი აფერენციის გადართვა კონტრალატერალურად მიმდინარეობს, ამ მიზეზის გამო ხშირად ძალიან რთულდება ვისცერული ტკივილის ლოკალიზება.

სურათზე:ვისცერული ტკივილის გზები

მეორე ნეირონი, წინა სპინოთალამური ტრაქტის გარდა, ლოკალიზებულია სპინოჰიპოთალამურ, სპინოსოლიტარულ, სპინორეტიკულურ და სპინოპარაბრახიულ გზებშიც. ვისცერული ტკივილის სხვა გზა უკანა სვეტის ნაზი ბირთვის (fasciculus gracilis) გავლით მიემართება თალამუსისკენ.

აფერენტული ბოჭკოები (დაბალზღურბლოვანი, მაღალზღურბლოვანი, მდუმარე)

აფერენტული ბოჭკოების ძირითადი ნაწილი მინიმალური ინსტენსივობის სტიმულებზე (არამტკივნეულის ჩათვლით) მორეაგირე დაბალზღურბლოვანი აფერენტული ბოჭკოების სახითაა წარმოდგენილი. შეზღუდული რაოდენობით წარმოდგენილი მაღალზღურბლოვანი აფერენტული ბოჭკოები ტკივილის სახით მხოლოდ განსაზღვრული ინტენსივობის (მაგ., სულ მცირე 30 mmHg გაჭიმვის სტიმული) სტიმულებზე რეაგირებენ. მესამე ტიპის აფერენტული ბოჭკოები - მდუმარე ან მთვლემარე ნოციცეპტორები, ტკივილის სტიმულებზე რეაგირებამდე ქიმიური რეაქციების მეშვეობით „გამოღვიძებას“ საჭიროებენ

ვისცერული ტკივილი:

ვისცერულ ტკივილს არ ახასიათებს ნებისმიერ ვისცერულ ორგანოს

მაგ., ღვიძლის და ფილტვების პარენქიმა არ შეიცავს ტკივილის აღქმად ნოციცეპტორებს;

ვისცერული ტკივილი ყოველთვის არ არის ასოცირებული ორგანულ დაზიანებასთან;

ვისცერული ტკივილი ძირითადად დიფუზურ ხასიათს ატარებს და ძნელად ლოკალიზებადია;

ვისცერულ ტკივილს ახასიათებს ირადიაცია სხვა ორგანოებსა და რეგიონებში;

ვისცერულ ტკივილს, ჩვეულებრივ, თან ახლავს მოტორული

მაგ., მუცლის ფარის დაჭიმვა - დეფანსი

ავტონომური რეფლექსები

ოფლდენა, წნევისა და გულისცემის სიხშირის ცვლილება და ა.შ.

პათოფიზიოლოგიურად ვისცერული ტკივილი ნოციცეპტიური ტკივილია. იგი შეიძლება დაიყოს „ჭეშმარიტ“ და პარიეტულ (სომატურ) ვისცერულ ტკივილად. ამ ორი ტიპის გარდა, არსებობენ გარდამავალოი ფორმებიც.

„ჭეშამრიტი“ ვისცერული ტკივილი, მაგალითად კოლიკა, დიფუზური, ინტერმისიული, მტანჯველი ხასიათისაა და თან ოფლდენა, გულისრევა და გაფითრება ახლავს. პაციენტი ამ დროს მოუსვენრობს და კომფორტულ პოზას დაეძებს.

პარიეტული (სომატური) ვისცერული ტკივილი (მაგალითად, პლევრიტი, პერიტონიტის ან აპენდიციტისდროს) პარიეტული პლევრის ან პერიტონეუმის გაღიზიანების შედეგად წარმოიქმნება. მწვავე ტკივილი ადვილად ლოკალიზებადია და მუდმივი. პაციენტი, როგორც წესი, ,,დამზოგავ პოზაში’’ იმყოფება.

ვისცერული ტკივილი ტკივილის მახასიათებლების მიხედვით, შეიძლება დაიყოს ოთხ ძირითად ტიპად:

ძალიან ძლიერი ინტენსივობის მწვავე, მღრღნელი ტკივილი

სიკვდილის შიშისა და ანიჰილაციის თანხლებით (მაგ., პერიტონიტი, მიოკარდიუმის ინფარქტი, მწვავე პანკრეატიტი);

აბდომინალური ღრუ ორგანოს სპაზმური ტკივილი

სამშობიარო ტკივილის მსგავსი კოლიკა/ტალღისებრი ინტენსივობის? ტკივივილი ავტონომური ნერვული სიმპტომატიკის (მაგ., გულისრევა) თანხლებით;

ყრუ, მონოტონური ხასიათის, ზეწოლის მსგავსი, ძნელად ლოკალიზებადი ტკივილი

მსუბუქი ან ზომიერი ინტენსივობის შემაწუხებელი ტკივილი (მაგ., საჭმლის მომნელებელი სისტემის ლორწოვანი გარსის დაზიანების ტკივილი);

თანდათანობით აღმოცენებული, მწველი ხასიათის ტკივილი

მსუბუქი ან ზომიერი ინტენსივობის ტკივილი, რომელიც შეიძლება იყოს მწვავე, ქვემწვავე ან ქრონიკული (მაგ., დუოდენიტი ან ეზოფაგიტი).

სურათზე:ვისცერული ტკივილის ტიპური საპროექციო არეები

„ჭეშმარიტი“ და პარიეტული ვისცერული ტკივილი შეიძლება ირადირდეს ზედაპირულ სტრუქტურებში. როგორც წესი, ტკივილის ირადირება ხდება სხეულის იმ სტრუქტურებში (კანის ზედაპირი ან კუნთოვანი შრე), რომელთა ინერვაცია ხორციელდება ზურგის ტვინის იმავე სეგმენტიდან (ჰედის ზონები), საიდანაც ინერვირდება დაავადებული ორგანო.

ბილიარული კოლიკა, მწვავე ქოლეცისტიტი

დუოდენალური პეპტიური წყლულის პერფორაცია

ღვიძლის მწვავე შეშუპება (სისხლძარღვოვანი, სიმსივნური, ინფექციური)

ნაწლავური კოლიკა

მწვავე პანკრეატიტი

იშემიის აბდომინალური ფორმა

მწვავე აპენდიციტი

მეზენტერული ლიმფადენიტი

ინფექციური ტერმინალური ილეიტი

კრონის დაავადება

ფალოპის მილის დაავადება

თირკმლის ან საშარდე გზების კოლიკა

სპლენომეგალია

კუჭის პერფორაცია

მწვავე დივერტიკულიტი

წყლულოვანი კოლიტი

პერიტონიტი

ტკივილის ხასიათის, ლოკალიზაციისა და ინტენსივობის გარდა, დიაგნოსტიკური ღირებულება გააჩნია მიმდინარეობასა და სხვა კლინიკურ მახასიათებლებს.

ტკივილის მწვავე დასაწყისი მიუთითებს ღრუ ორგანოების ან სისხლძარღთა მწვავე ბლოკადაზე; თანმხლები ჰიპერთერმია კი – ინფექციაზე ან ნეკროზზე. მუცლის დაჭმივა (დეფანსი) მიუთითებს პარიეტული პერიტონეუმის გაღიზიანებაზე.

ვისცერული ტკივილის მკურნალობაში სპაზმოლიზური (გლუვკუნთოვან სისტემაზე მოქმედი) საშუალებების გარდა, პერსპექტიულად ითვლება ექსპერიმენტულ მოდელებში მეტად ეფექტური ახალი კლასის პრეპარატები k-ოპიოიდური რეცეპტორების ანტაგონისტები.

ვისცერული ტკივილის სტიმულები განაპირობებს სპინალურ განგლიებში k-რეცეპტორების პროდუქციას, რეცეპტორებისა, რომლებიც ძირითად პერიფერიულ ვისცერული ნერვების ზედაპირებზე ლოკალიზდება. µ-აგონისტებისგან განსხვავებით, სელექტიურ, პერიფერიული მოქმედების k-აგონისტების ახალ კლასს, მძლავრი ანალგეზიური ეფექტის მიუხედავად, არ გააჩნია ცენტრალური ეფექტები (მაგალითად, სედაცია).