ტკივილის მართვა

პედიატრიული ტკივილის მართვა

ნანა ტატიშვილი, ნატალია მუჩაიძე

პრობლემის მიმოხილვა

ვინაიდან ახალშობილებს, ჩვილებსა და მცირე ასაკის ბავშვებს საკუთარი შეგრძნებების გადმოცემა არ ძალუძთ, მათი ტკივილის შეფასება გაძნელებულია. ადრე ფიქრობდნენ, რომ ნეონატურ პერიოდში ადამიანი ტკივილს საერთოდაც არ განიცდიდა. თანამედროვე მედიცინამ ეს მოსაზრება უკუაგდო და დღეს უკვე გვაქვს ჩვილის ემოციის გამომხატველი მიმიკებსა და და გრიმასებზე დაყრდნობით შექმნილი ტკივილის სკალა ყველა ასაკის ბავშვისათვის.

ტკივილის მართვა ბავშვთა ასაკში რთულია. ხშირად ტკივილის სინდრომის დადგენა იმის გამო ძნელდება, რომ ამ საკითხზე ჩატარებული კვლევები არ არის საკმარისი. ხშირია არაადექვატურად ან არასრულად ნამკურნალევი ტკივილის შემთხვევებიც. შეცდომას ძირითადად ის იწვევს, რომ მკურნალი ან მკურნალთა ჯგუფი, აქცენტს ტკივილის ფენომენის მკურნალობაზე ამახვილებს და არა ამ საწუხარის მიზეზებისა და პათოფიზიოლოგიური მექანიზმების ამოცნობაზე. სიმპტომურ ტკივილთან ბრძოლის საუკეთესო გზა კი სწორედ პათოგენეზური მკურნალობის ჩატარებაა.

მეცნიერები ცდილობენ შეისწავლონ ტკივილის ფენომენის საკითხი ნაყოფში და ახლავს თუ არა ის მშობიარობის აქტს, ასევე ნოციცეფციის განვითარებას ტრიმესტრების მიხედვით, თავის ტვინის, ქერქის და ჰიპოთალამურ-ჰიპოფიზური სისტემების განვითარებას.

მსუბუქი ტკივილგამაყუჩებელი და სიცხის დამწევი საშუალებები

პარაცეტამოლი

პარაცეტამოლი პედიატრიულ პრაქტიკაში ყველაზე ხშირად გამოყენებული არაოპოიდული ტკივილგამაყუჩებელია. ასპირინთან და არასტეროიდულ ანთების საწინააღმდეგო საშუალებებთან (არასტეროიდებთან) შედარებით მას მინიმალური ანთების საწინააღმდეგო ეფექტი გააჩნია.

დოზა 10-15 მგ/კგ (პ/ო, პ/რ)

გვერდითი მოვლენები იშვიათია

გაყუჩება იწყება მიღებიდან 40-60 წთ-ში

პ/რ გამოყენებისას რეკომენდირებული დოზაა 30-40 მგ/კგ

შესაძლებელია 15-25 მგ/კგ ყოველ 6სთ-ში ერთხელ.

ცხრილი 1. არაოპიოიოდური ტკივილგამაყუჩებლების დოზები

გენერიული დასახელება	დოზა (მგ/კგ) ჯერადობა	მაქსიმალური დღიური დოზა მგ-ებში	კომენტარი
ასპირინი	10-15 მგ/კგ 4სთ-ში – 1X	4000 მგ	თრგუნავს თრომბოციტების აგრეგაციას; აზიანებს კუჭ-ნაწლავს; რეიეს სინდრომის განვითარების რისკი.
ქოლინ-მაგნიუმის ტრისალიცილატი	7.5-15 მგ/კგ 6სთ-ში – 1X	4000 მგ	[Choline magnesium trisalicylate] აქვს ასპირინის მსგავსი მოქმედება. არ თრგუნავს თრომბოციტების აგრეგაციას
პარაცეტამოლი	10-15 მგ/კგ დასალევად 4 სთ-ში – 1X 25-40 მგ/კგ სანთელი 6 სთ-ში – 1X	4000 მგ	ანთების საწინააღმდეგო მოქმედება პრაქტიკულად არა აქვს
იბუპროფენი	4-10 მგ/კგ 6-8სთ-ში – 1X	2400 მგ	დასალევი სუსპენზია
ნაპროქსენი	5-10 მგ/კგ 12სთ-ში – 1X	1500 მგ	დასალევი სუსპენზია
ინდომეტაცინი	0.3-1 მგ/კგ 6სთ-ში – 1X	150 მგ	იყენებენ ახალშობილთა ინტენსიური თერაპიის მიზნით
კეტოროლაკი	0.2-0.5მგ/კგ 6 სთ-ში – 1X ი/ვ ან ი/მ	120 მგ	შესაძლებელია დაინიშნოს პ/ო, მაქსიმალური დოზა 30მგ

ოპოიდები

ბავშვთა ასაკში ძლიერი ტკივილის მართვისთვის უფრო ხშირად იყენებენ კოდეინს და მორფინს.

კოდეინი

ნაერთები: ოქსიკოდონი, ჰიდროკოდონი

პ/ო ბიოშეღწევადობა – 60%

გამაყუჩებელი ეფექტი – მიღებიდან 20 წთ-ში

მაქსიმალური ეფექტი – 60-120 წთ-ში

ნახევრად დაშლის პერიოდი და ელიმინაცია – 2.5-4 სთ.

ოპიოიდ-ტოლერანტულ პაციენტებში ქრონიკული ტკივილის დროს მიზანშეწონილია გახანგრძლივებული მოქმედების ოქსიკოდონის დანიშვნა.

რუტინულად პოსტოპერაციული ტკივილის მართვისას არარეკომენდებულია.

არასწორი დოზირებისას შესაძლებელია სუნთქვის დათრგუნვა (ცხრილი 2).

მორფინი

ეფექტური და იოლად მისაღები გამაყუჩებელი საშუალება.

შესაძლებელია პ/ო გამოყენება.

პირში ჩაწვეთების შემდეგ ტკივილს აყუჩებს სწრაფად.

სისტემურ ცირკულაციაში აღწევს მიღებული მედიკამენტის მხოლოდ 20-30%.

შიგნით მისაღები ფორმა – სითხე და ტაბლეტი

გახანგრძლივებული მოქმედების.

ბავშვთა ასაკში უფრო ხშირად სითხეს იყენებენ.

პაციენტის მიერ მართული ტკივილის ინტრავენური გაყუჩება

Patient-controlled analgesia - PCA

პაციენტი ინდივიდუალურად მართავს წამლის შეყვანას მიკროპროცესორის ღილაკის საშუალებით და, შესაბამისად, თვითონ აკონტროლებს ანალგეზიის ხარისხს. ტკივილის მართვის პროცესში საჭიროა ექთნისა და პაციენტის მჭიდრო თანამშრომლობა.

ოპიოიდები (მორფინი, ჰიდრომორფონი ან ფენტანილი) ხშირად ინიშნება ინტრავენურად ან კანქვეშ. ოპიოიდების დოზა, მათი შეყვანის წესი, ბოლუსურად შეყვანა და ინტერვალი ბოლუსებს შორის მოცემულია ცხრილში 3.

მორფინი ძირითადად ინიშნება 20მკგ/კგ ბოლუსურად

შესაძლებელია 5 ბოლუსის გაკეთება ერთ საათში

5 ბოლუსი/სთ

ინტერვალი ბოლუსებს შორის: 6-8 წთ

შესაძლებელია ვარიაციები

მაგ., დოზა: 30-50მკგ/კგ (ბოლუსურად), ინტერვალი: 5 წთ.

ჰიდრომორფონი მორფინთან შედარებით მეტი გვერდითი ეფექტებით გამოირჩევა

ქავილი, გულისრევა და სხვ.

გვერდითი მოვლენები შესაძლოა გამოვლინდეს პაციენტის მიერ ანალგეზიის არასწორი კონტროლის დროს

ჰიდრომორფონი მორფინთან შედარებით 5-7-ჯერ ძლიერია

ბოლუსური შეყვანის დოზა: 3-4მკგ/კგ.

ფენტანილის ზუსტი დოზა ჯერ კიდევ დადგენილი არ არის

ბოლუსური გამოყენებისას გამაყუჩებელი ეფექტი მორფინთან შედარებით 50-100-ჯერ მეტია

გამოყენების სიხშირე – 40:1

ბოლუსის დოზა – 0.5მკგ/კგ

ხანგრძლივი ინფუზიისას - 0.5მკგ/კგ.

პაციენტის მიერ მართული ტკივილის ინტრავენური გაყუჩების დროს უმჯობესია ხანგძლივი ინფუზია

მორფინი 20-30 მკგ/კგ/სთ

ჰიდრომორფონი 3-4 მკგ/კგ/სთ

ფენტანილი 0.5 მკგ/კგ/სთ.

ხანგრძლივი ინფუზიის გამოყენება განსაკუთრებით კომფორტულია ღამის საათებში: პაციენტს არ ესაჭიროება გამოღვიძება და ტკივილის მართვა, ის ძილის პერიოდშიც დაცულია. დაკვირვებამ აჩვენა, რომ ამ მეთოდის გამოყენება შესაძლებელია იმ ბავშვებში, რომლებმაც იციან კომპიუტერული თამაშები, ან 5-6 წლის ან მეტი ასაკის არიან.

წამლის შეყვანის წესს აკონტროლებს ექთანი. ექთნის კონტროლი განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია, როცა პაციენტი მცირეწლოვანია, რადგან მან შესაძლოა არასწორად ისარგებლოს ინდივიდუალური ღილაკით. მაგ., დაშვებულზე ხშირად დააჭიროს ღილაკს და განუვითარდეს სიცოცხლისთვის საშიში გვერდითი მოვლენები.

პაციენტის მიერ ანალგეზიის კონტროლის მეთოდი დამკვიდრდა ბოლო წლების განმავლობაში. ამ მეთოდით მკურნალობა მოითხოვს მეტ დანახარჯებს. მეთოდი პრაქტიკაში დაინერგა მთელი რიგი ბიუროკრატიული ნორმების შემუშავების შემდეგ

ექიმის, ექთნის, ფარმაცევტის განათლება

პროტოკოლების შემუშავება

პაციენტის თანხმობის ფორმის შემუშავება

და სხვ.

მეთოდის გამოყენება შეზღუდულია იმ პაციენტებში, რომლებსაც აღენიშნებათ

ზოგადი სისუსტე

კიდურების მოძრაობების შეზღუდვა

არ შეუძლიათ მარტივი დავალებების გაგება და შესრულება.

ცხრილი 2. ოპიოიდური ტკივილგამაყუჩებელი საშუალებები

პრეპარატი	ი/ვ დოზა მგ/კგ	ხანგრძლი-ობა (სთ)	ბიო-ათვისება	კომენტარები
მორფინი	0.1	3-4	20-40	"ოქროს სტანდარტი"; იაფი; ახალშობილებში შესაძლებელია გულყრა -ათავისუფლებს ჰისტამინს, ვაზოდილატატორია; MS-Contin 8-12 8-12 სთ ხანგრძლიობა, კუჭის წყლულის დროს არ გამოიყენება; საინფუზიო მორფინი 2-20 მგ/მლ.
მეპერიდინი	1	3-4	40-60	ტაქიკარდია; უარყოფითი ინოტროპია; შესაძლებელია გულყრა-0.25მგ/კგ; ეფექტურია; არარეკომენდირებულია რუტინულად.
ჰიდრომორფონი	0.015	3-4	50-70	სადაც მოსალოდნელია მორფინის გვერდითი ეფექტები
ფენტანილი	0.001	0.5-1		მაღალ ეფექტურია; ბრადიკარდია; მინიმალური ჰემოდინამიკური ცვლილებები; გულმკერდის კედლის რიგიდულობა (>5მკგ/კგ ი/ვ ბოლუსურად) ნალოქსონი ან სუქცინილქოლინი ან პანკურონიუმი – 10-15 მკგ/კგ
მეტადონი	0.1	4-24	70-100	თხევადი ფორმა; ხანგრძლივი მოქმედების გამო გამოიყენება სიმსივნური ტკივილის დროს.
კოდეინი	1.2	3-4	40-70	მხოლოდ პ/ო პარაცეტამოლთან ერთად.
ჰიდროკოდონი	0.1	3-4	60-80	მხოლოდ პ/ო + პარაცეტამოლი; კოდეინთან შედარებით ნაკლებია გულისრევა.
ოქსიკოდონი	0.1	3-4	60-80	მხოლოდ პ/ო – ტაბლეტი; + პარაცეტამოლი; კოდეინთან შედარებით ნაკლებია გულისრევა.

ცხრილი 3. პაციენტის მიერ მართული ტკივილის ინტრავენური გაყუჩების სქემა

მედიკამენტი (კონცენტრაცია მგ/მლ)	დოზირება (მგ/კგ/სთ)	ბოლუსის დოზა (მგ/კგ)	ინტერვალი მიღებებს შორის (წთ)	ბოლუსების სიხშირე (ბოლუსი/სთ)
მორფინი (1.0) წამალ დამოკიდებულ პაციენტებთან შესაძლებელია კონცენტრაციის გაზრდა 10 მგ/მლ	0.01-0.03 (10-30 მკგ) (ხშირად 0.02) (20 მკგ)	0.01-0.03 (ხშირად 0.02) (20 მკგ)	5-10 (ხშირად 8 მინ)	2-6 (ხშირად 5)
ფენტანილი 0.01 თუ წონა <20კგ, 0.05 თუ წონა >20კგ	0.0005 (0.5 მკგ)	0.0005-0.001 (0.5-1 მკგ)	5-10	1-6
ჰიდრომორფონი 0.2 თუ წონა <50კგ, 0.5-1.0 თუ წონა >50კგ	0.003–0.005 (3-5 მკგ) (ხშირად 0.004) (4 მკგ)	0.003–0.005 (3-5 მკგ) (ხშირად 0.004) (4 მკგ)	5-10 (ხშირად 8 მინ)	2-6 (ხშირად 5)