ნეიროპათიური ტკივილის მართვა

      ნანა ტატიშვილი, ნატალია მუჩაიძე

ნეიროპათიური ტკივილის წილი ბავშვთა ასაკის ქრონიკულ ტკივილში არ არის მაღალი და შეადგენს 15-20%-ს. ბავშვებში ნეიროპათიული ტკივილის გავრცელება უცნობია. ნეიროპათიული ტკივილის ფორმები:

შედარებით ხშირი ნეიროპათიული ტკივილი

ტრავმის შემდგომი ნეიროპათიული ტკივილი

ოპერაციის შემდგომი ნეიროპათიული ტკივილი

კომპლექსური რეგიონული ტკივილი

კომპლექსური სიმპატიკური დისტროფია, კაუზალგია

ონკოლოგიური ტკივილი

იშვიათი ნეიროპათიული ტკივილი

მეტაბოლური ნეიროპათია

ტოქსიკური ნეიროპათია

ნეიროდეგენერაციული ავადმყოფობა

ცნს-ის დაზიანებით პირობადებული ტკივილი.

ნეიროპათიული ტკივილის მკურნალობა რთულია, საჭიროა კომპლექსური მიდგომა და მრავალმხრივი მკურნალობა (მულტიმოდალური თერაპია). ექიმმა პაციენტისთვის უნდა შეარჩიოს ეფექტური მკურნალობა, რომლის წარმატებულ შედეგზე საუბარი შესაძლებელი იქნება პაციენტის ჩვეული ცხოვრების ხარისხის დაბრუნების შემდეგ.

ნეიროპათიული ტკივილის დროს გამოიყენებენ როგორც ოპიოდებს, ასევე ანტიდეპრესანტებს, ანტიკონვულსანტებს, ადგილობრივ გაუტკივარებას (იხ. ცხრილი 4). მედიკამენტების გვერდითი მოვლენების თავიდან ასაცილებლად რეკომენდებულია ნელი გატიტრვა (ტიტრაცია). ყოველთვის უნდა მოხდეს როგორც მედიკამენტის მოსალოდნელი ეფექტურობის, ასევე მასთან ასოცირებული გვერდითი ეფექტების შეფასება.

ტრიციკლური ანტიდეპრესანტების (ტცა) ეფექტურობა კარგად არის შესწავლილი ისეთი ნეიროპათიური ტკივილის დროს, როგორიცაა:

დიაბეტური ნეიროპათია

ჰერპესის შემდგომი ნევრალგია

ინსულტის შემდგომი ცენტრალური ტკივილი. (იხ. ცხრილი 5).

წამლის ხშირი გვერდითი მოვლენებია:

გაბრუება

პირის სიმშრალე

ორთოსტატიული ჰიპოტენზია

ყაბზობა

შარდის შეკავება

ტაქიკარდია.

ტცა-ს გამოყენებისას აღწერილია არითმიით განპირობებული უეცარი სიკვდილის შემთხვევები. თუ კარდიალური პაციენტები 10 დღეზე დიდხანს ღებულობდნენ ზ.ა. ჯგუფის მედიკამენტს. ტრიციკლური ანტიდეპრესანტებით მკურნალობის დაწყებამდე რეკომენდირებულია ჩატარდეს ეკგ და შემდგომში მოხდეს ამ მონაცემების განმეორებითი შეფასება. ტრიციკლური ანტიდეპრესანტები არ უნდა დაინიშნოს გულით ავადმყოფებში. არ არის დადგენილი კორელაცია პლაზმაში ტრიციკლური ანტიდეპრესანტების შემცველობასა და ანალგეზიურ ეფექტს შორის.

ტკივილის მართვის თვალსაზრისით სეროტონინის სელექციური უკუმიტაცების ინჰიბიტორების (პაროქსეტინი) ეფექტურობა ნაკლებია ტრიციკლურ ანტიდეპრესანტებთან შედარებით, თუმცა მათი გამოყენება შესაძლებელია დეპრესიის, ძილის დარღვევებისა და შფოთვის სამკურნალოდ.

ნეიროპათიული ტკივილის მართვის პირველი რიგის პრეპარატებად, ტრიციკლურ ანტიდეპრესანტებთან ერთად, მიჩნეულია კრუნჩხვის საწინააღმდეგო საშუალებები (ანტიკონვულსანტები). მაგ. გაბაპენტინი ხშირად გამოიყენება როგორც ხხვადასხვა სახის ნეიროპათიული ტკივილის დროს (მათ შორის სიმსივნური ნეიროპათიული ტკივილის, სამწვერა ნერვის ნევრალგიის), ასევე შაკიკის სამკურნალოდ.

გაბაპენტინი მეტად ეფექტური პრეპარატია, ხოლო გვერდითი ეფექტები შედარებით ცოტა აქვს, ესენია: ძილიანობა, თავბრუ, ატაქსია, ტრემორი და, იშვიათად, ქცევითი დარღვევა (ცხრილი 5)

ნეიროპათიული ტკივილისას გაბაპენტინის გარდა იყენებენ სხვა ანტიკონვულსანტებსაც: კარბამაზეპინი, ვალპროს მჟავა, კლონაზეპამი. ამ მედიკამენტების მიღებისას შეიძლება გამოვლინდეს ჰემატოლოგიური, კარდიოვასკულური და ცნს-ის პათოლოგია.

ნეიროპათიული ტკივილის სამკურნალოდ შესაძლოა ლიდოკაინისა და მექსილიტინის დანიშვნა. მათი მოქმედება ბავშვებში და მოზრდილებში იდენტურია. ასევე, იდეტურია გვერდითი მოვლენებიც:

გულისრევა

ღებინება

გაბრუება

წამლისმიერი ატაქსია.

კლონიდინი განსაკუთრებით ეფექტურია უკანა ფესვების ტკივილის დროს, ვინაიდან ის ახდენს აცეტილქოლინის სეკრეციის მომატებას. სიმსივნურ პროცესთან ასოცირებული ნეიროპათიული ტკივილისას მედიკამენტების ეს ჯგუფი შეყავთ ეპიდურულად. არ არის საკმარი მტკიცებულება ამ მედიკამენტების ეფექტურობის შესახებ – პ/ო, ი/ვ ან კანის სალბუნის სახით გამოყენების დროს. გვერდითი მოვლენებია გაბრუება, ბრადიკარდია და ჰიპოტენზია.

ცხრილი 5. ნეიროპათიული ტკივილის ადიუვანტები

ხშირად მიმართავენ შემეცნებით-ქცევით მკურნალობას - CBT

რელაქსაცია

უკუკავშირით მკურნალობა

ტკივილის მართვის სტრატეგიის დაგეგმვა.

ცხრილი 5. ტკივილის მკურნალობა ბავშვთა ასაკში

 1. Incidence, clinical presentation, and management of constipation in a pediatric ED. Diamanti A, Bracci F, Reale A, Crisogianni M, Pisani M, Castro M. Am J Emerg Med. 2010 Feb;28(2):189-194.
 2. The Implementation of Intranasal Fentanyl for Children in a Mixed Adult and Pediatric Emergency Department Reduces Time to Analgesic Administration. Holdgate A, Cao A, Lo KM. Acad Emerg Med. 2010 Jan 11.
 3. Injury and illness encountered in Shenandoah National Park. Forrester JD, Holstege CP. Wilderness Environ Med. 2009 Winter;20(4):318-26.
 4. Validation of the Wong-Baker FACES Pain Rating Scale in pediatric emergency department patients. Garra G, Singer AJ, Taira BR, Chohan J, Cardoz H, Chisena E, Thode HC Jr. Acad Emerg Med. 2010 Jan;17(1):50-4        Epub 2009 Dec 9.
 5. Acute ovarian torsion in an infant: diagnostic clues on supine and decubitus abdominal radiographs confirmed by ultrasound. Dejohn LM, Choudhary AK, Boal DK. Emerg Radiol. 2009 Dec 9
 6. The reimbursement gap: providing and paying for pediatric procedural sedation in the emergency department. McDonnell WM, Guenther E, Larsen LF, Schunk J. Pediatr Emerg Care. 2009 Nov;25(11):797-802.        Review.
 7. Intussusception in adult and pediatric patients: two different entities. Demirkan A, Yağmurlu A, Kepenekci I, Sulaimanov M, Gecim E, Dindar H. Surg Today. 2009;39(10):861-5. Epub 2009 Sep 27.
 8. A randomized clinical trial of ibuprofen versus acetaminophen with codeine for acute pediatric arm fracture pain. Drendel AL, Gorelick MH, Weisman SJ, Lyon R, Brousseau DC, Kim MK. Ann Emerg Med. 2009  Oct;54(4):553-60. Epub 2009 Aug 19.
 9. Admission and length of stay due to painful vasoocclusive crisis in children. Rogovik AL, Li Y, Kirby MA, Friedman JN, Goldman RD. Am J Emerg Med. 2009 Sep;27(7):797-801.
10. Ibuprofen provides analgesia equivalent to acetaminophen-codeine in the treatment of acute pain in children with extremity injuries: a randomized clinical trial. Friday JH, Kanegaye JT, McCaslin I, Zheng A, Harley JR. Acad Emerg Med. 2009 Aug;16(8):711-6. Epub 2009 Jul 14.
11. [Nasal foreign body in infants] Claudet I, Salanne S, Debuisson C, Maréchal C, Rekhroukh H, Grouteau E. Arch Pediatr. 2009 Sep;16(9):1245-51. Epub 2009 Jul 4. French.
12. Parent-driven technology for decision support in pediatric emergency care. Fine AM, Kalish LA, Forbes P, Goldmann D, Mandl KD, Porter SC. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2009 Jun;35(6):307-15.
13. Pediatric procedural sedation and analgesia. Meredith JR, O'Keefe KP, Galwankar S. J Emerg Trauma Shock. 2008 Jul;1(2):88-96.
14. Impact of a program to improve pain management in an emergency department. Santervas YF, Cotanda CP, Carretero LM, Garcia VL, Sainz de la Maza VT, Cubells CL. Eur J Emerg Med. 2009 Jun 18
15. Omental infarction in children. Rimon A, Daneman A, Gerstle JT, Ratnapalan S. J Pediatr. 2009 Sep;155(3):427-431.e1. Epub 2009 Jun 21.
16. Mechanical complications during central venous cannulations in pediatric patients. Rey C, Alvarez F, De La Rua V, Medina A, Concha A, Díaz JJ, Menéndez S, Los Arcos M, Mayordomo-Colunga J. Intensive Care Med. 2009 Aug;35(8):1438-43. Epub 2009 Jun 16.
17. Menstrual retention in a Robert's uterus. Capito C, Sarnacki S. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2009 Oct;22(5):e104-6. Epub 2009 Jun 2.
18. Management of intracranial hypertension. Singhi SC, Tiwari L. Indian J Pediatr. 2009 May;76(5):519-29. Epub 2009 May 24. Review.
19. Procedural sedation and analgesia outcomes in children after discharge from the emergency department: ketamine versus fentanyl/midazolam. McQueen A, Wright RO, Kido MM, Kaye E, Krauss B. Ann Emerg Med. 2009 Aug;54(2):191-97.e1-4. Epub 2009 May 22.
20. Psychiatric patients in the pediatric emergency department undergoing routine urine toxicology screens for medical clearance: results and use. Fortu JM, Kim IK, Cooper A, Condra C, Lorenz DJ, Pierce MC. Pediatr Emerg Care. 2009 Jun;25(6):387-92.
21. The efficacy and effect of opioid analgesia in undifferentiated abdominal pain in children: a review of four studies. Sharwood LN, Babl FE. Paediatr Anaesth. 2009 May;19(5):445-51. Review.
22. A randomized, double-blind controlled study of jet lidocaine compared to jet placebo for pain relief in children undergoing needle insertion in the emergency department. Auerbach M, Tunik M, Mojica M. Acad Emerg Med. 2009 May;16(5):388-93. Epub 2009 Apr 15.
23. Safety of procedural sedation and analgesia in children less than 2 years of age in a pediatric emergency department. Misra S, Mahajan PV, Chen X, Kannikeswaran N. Int J Emerg Med. 2008 Sep;1(3):173-7. Epub 2008 Sep 20.
24. The Management of Children with Gastroenteritis and Dehydration in the Emergency Department. Colletti JE, Brown KM, Sharieff GQ, Barata IA, Ishimine P; ACEP Pediatric Emergency Medicine Committee. J Emerg Med. 2009 Apr 2.
25. Procedural sedation and analgesia in children by non-anesthesiologists in an emergency department. Leroy PL, Gorzeman MP, Sury MR. Minerva Pediatr. 2009 Apr;61(2):193-215. Review.
26. Management of cardiac emergencies in children. Massin MM, Malekzadeh-Milani SG, Van Aerschot I, Dessy H. Minerva Pediatr. 2009 Apr;61(2):163-73. Review.
27. Laparoscopic gastropexy for the treatment of gastric volvulus associated with wandering spleen. François-Fiquet C, Belouadah M, Chauvet P, Lefebvre F, Lefort G, Poli-Merol ML. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2009 Apr;19 Suppl 1:S137-9.
28. Enema-reduced intussusception management: is hospitalization necessary? Herwig K, Brenkert T, Losek JD. Pediatr Emerg Care. 2009 Feb;25(2):74-7.
29. Group A streptococcal infection of an intramuscular venous malformation: a case report and review of the literature. Russell S, Watts RG, Royal SA, Barnhart DC. Pediatr Emerg Care. 2008 Dec;24(12):839-41. Review.
30. Comparison of adverse events during procedural sedation between specially trained pediatric residents and pediatric emergency physicians in Israel. Shavit I, Steiner IP, Idelman S, Mosleh M, Hadash A, Biniamini L, Lezinger M, Kozer E. Acad Emerg Med. 2008 Jul;15(7):617-22.
31. A study of abdominal pain in children. Shakya KN, Dongol UM, Khadka SB. JNMA J Nepal Med Assoc. 2008 Oct-Dec;47(172):193-6.
32. [Efficacy and complications of fentanyl intravenous infusions in postoperativ e pediatric patients] Kurihara Y, Kagawa T, Suzuki T, Ohnishi H, Ikeshima N.Masui. 2008 Nov;57(11):1414-20. Japanese.
33. Consensus-based recommendations for standardizing terminology and reporting adverse events for emergency department procedural sedation and analgesia in children. Bhatt M, Kennedy RM, Osmond MH, Krauss B, McAllister JD, Ansermino JM, Evered LM, Roback MG; Consensus Panel on Sedation Research of Pediatric Emergency Research Canada (PERC) and the Pediatric Emergency Care Applied Research Network (PECARN). Ann Emerg Med. 2009 Apr;53(4):426-435.e4. Epub 2008 Nov 20.
34. Clinical implications of unmanaged needle-insertion pain and distress in children. Kennedy RM, Luhmann J, Zempsky WT. Pediatrics. 2008 Nov;122 Suppl 3:S130-3. Review.
35. Pain management for the pregnant, lactating, and neonatal to pediatric cat and dog. Mathews KA. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2008 Nov;38(6):1291-308, vi-vii. Review.
36. Cost-effectiveness analysis of anesthetic agents during peripheral intravenous cannulation in the pediatric emergency department. Pershad J, Steinberg SC, Waters TM. Arch Pediatr Adolesc Med. 2008 Oct;162(10):952-61.
37. Pitfalls in the diagnosis and management of obstructive uterovaginal duplication: a series of 32 cases. Capito C, Echaieb A, Lortat-Jacob S, Thibaud E, Sarnacki S, Nihoul-Fékété C. Pediatrics. 2008 Oct;122(4):e891-7. Epub 2008 Sep 29.
38. Use of ultrasound to assess acute fracture reduction in emergency care settings. McManus JG, Morton MJ, Crystal CS, McArthur TJ, Helphenstine JS, Masneri DA, Young SE, Miller MA. Am J Disaster Med. 2008 Jul-Aug;3(4):241-7.
39. Scrotal abscess as a complication of perforated appendicitis: A case report and review of the literature. Saleem MM. Cases J. 2008 Sep 19;1(1):165.
40. Neuropathic pain and foot drop related to nerve injury after short duration surgery and caudal analgesia. Symons JA, Palmer GM. Clin J Pain. 2008 Sep;24(7):647-9.
41. Does a pain scale improve pain assessment in the pediatric emergency department? Kaplan CP, Sison C, Platt SL. Pediatr Emerg Care. 2008 Sep;24(9):605-8.
42. Emergency management and conservative surgery of ovarian torsion in children: a report of 40 cases. Rousseau V, Massicot R, Darwish AA, Sauvat F, Emond S, Thibaud E, Nihoul-Fékété C. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2008 Aug;21(4):201-6.
43. Indirect inguinal hernia in Nigerian older children and young adults: is herniorrhaphy necessary? Osifo OD, Irowa OO. Hernia. 2008 Dec;12(6):635-9. Epub 2008 Jul 2.
44. Comparing the effectiveness of modified forearm and conventional minidose intravenous regional anesthesia for reduction of distal forearm fractures in children. Werk LN, Lewis M, Armatti-Wiltrout S, Loveless EA. J Pediatr Orthop. 2008 Jun;28(4):410-6.
45. Analgesia and sedation practices for incarcerated inguinal hernias in children. Al-Ansari K, Sulowski C, Ratnapalan S. Clin Pediatr (Phila). 2008 Oct;47(8):766-9. Epub 2008 May 19.
46. Prolonged sedation and airway complications after administration of an inadvertent ketamine overdose in emergency department. Capapé S, Mora E, Mintegui S, García S, Santiago M, Benito J. Eur J Emerg Med. 2008 Apr;15(2):92-4.
47. Emergency department diagnosis of pediatric hip effusion and guided arthrocentesis using point-of-care ultrasound. Tsung JW, Blaivas M. J Emerg Med. 2008 Nov;35(4):393-9. Epub 2008 Apr 10.
48. Improving pain management for pediatric patients undergoing nonurgent painful procedures. Cregin R, Rappaport AS, Montagnino G, Sabogal G, Moreau H, Abularrage JJ. Am J Health Syst Pharm. 2008 Apr 15;65(8):723-7.
49. Parental mental and pain-related health and pediatric ambulatory care sensitive emergency department visits and hospitalizations. Logan JE, Riley AW, Barker LE. Health Serv Res. 2008 Apr;43(2):656-74.
50. Procedural pain and distress in young children as perceived by medical and nursing staff. Babl FE, Mandrawa C, O'Sullivan R, Crellin D. Paediatr Anaesth. 2008 May;18(5):412-9. Epub 2008 Mar 18.
51. Tissue adhesives for simple traumatic lacerations. Beam JW.J Athl Train. 2008 Apr-Jun;43(2):222-4.
52. Oral analgesia before pediatric ketamine sedation is not associated with an increased risk of emesis and other adverse events. McKee MR, Sharieff GQ, Kanegaye JT, Stebel M. J Emerg Med. 2008 Jul;35(1):23-8. Epub 2008 Mar 17.
53. High-concentration nitrous oxide for procedural sedation in children: adverse events and depth of sedation. Babl FE, Oakley E, Seaman C, Barnett P, Sharwood LN. Pediatrics. 2008 Mar;121(3):e528-32.
54. Application of topical analgesia in triage: a potential for harm. Shachor-Meyouhas Y, Galbraith R, Shavit I. J Emerg Med. 2008 Jul;35(1):39-41. Epub 2008 Feb 20.
55. The concept and practice of a wait-and-see approach to acute otitis media. Spiro DM, Arnold DH. Curr Opin Pediatr. 2008 Feb;20(1):72-8. Review.
56. Predictors for opioid analgesia administration in children with abdominal pain presenting to the emergency department. Goldman RD, Narula N, Klein-Kremer A, Finkelstein Y, Rogovik AL. Clin J Pain. 2008 Jan;24(1):11-5.
57. Under Utilization of local anesthetics in infant lumbar punctures. Gorchynski J, Everett W, Prebil L. West J Emerg Med. 2008 Jan;9(1):9-12
58. Retrospective comparison of emergency department length of stay for procedural sedation and analgesia by nurse practitioners and physicians. Wood C, Hurley C, Wettlaufer J, Penque M, Shaha SH, Lillis K. Pediatr Emerg Care. 2007 Oct;23(10):709-12.
59. Pain management practices for lumbar punctures: are we consistent? Ellis JA, Villeneuve K, Newhook K, Ulrichsen J. J Pediatr Nurs. 2007 Dec;22(6):479-87.