მიოფასციური ტკივილის სინდრომი

      ქეთევან კობახიძე

ქრონიკული ჩონჩხ-კუნთოვანი ტკივილი ზოგად პოპულაციაში მეტად გავრცელებული ავადმყოფობაა. იგი სიცოცხლის განმავლობაში შეიძლება ყოველ მესამე ადამიანს შეეხოს (გავრცელება ანუ პრევალენტობა 35%). ქრონიკული ჩონჩხ-კუნთოვანი ტკივილი შეიძლება დაიყოს შემოსაზღვრულ (25%) და გავრცელებულ ფორმებად (10%). [Goldman's Cecil Medicine, 2012]

ჩონჩხ-კუნთოვან ტკივილს სხვადასხვა დროს "არასახსროვან რევმატიზმად" – Nonarticular rheumatism ან "დაძაბულ მიალგიად" – Tension myalgia მოიხსენიებდნენ. ისტორიული სინონიმებია, ასევე: "ფიბროზიტი" – Fibrositis [Gowers 1904] და "მიოფასციიტი" – Myofascitis [Albee 1927].

ჩონჩხ-კუნთოვანი ტკივილის მაგალითებია:

ტენდონიტი და ბურსიტი

ლატერალური ეპიკონდილიტი ("ჩოგბურთელთა იდაყვი")

ტროქანტერული ბურსიტი

სტრუქტურული ავადმყოფობა

ბრტყელტერფიანობით განპირობებული ტკივილის სინდრომები

ჰიპერმობილობის სინდრომი

ნერვის მოჭყლეტის სინდრომები

მაჯის გვირაბის სინდრომი

იდაყვის გვირაბის სინდრომი

გულმკერდის ზედა გასასვლელის (აპერტურის) სინდრომი

რეგიონული მიოფასციური სინდრომები

ქვედა ყბა-საფეთქლის სინდრომი (TMJ)

გენერალიზებული ტკივილის სინდრომები

ფიბრომიალგია (FMS)

მრავალკეროვანი ბურსიტი-ტენდონიტის სინდრომი.

მიოფასციური ტკივილის სინდრომი – Myofascial pain syndrome (MPS) არის ჩონჩხის კუნთების მტკივნეული მდგომარეობა, რომელიც ხასიათდება მტკივნეული ადგილების – ტრიგერული წერტილების არსებობით. ტრიგერული წერტილების აქტივაცია ავლენს ამ არეების მომეტებულ მგრძნობელობას და იწვევს გადაცემითი ტკივილის წარმოშობას სხეულის სხვა ნაწილებზე. გადაცემით ტკივილი ვრცელდება სპეცფიკურ, დამახასიათებელ ზონებში. [1,2]

მიოფასციური ტკივილი:

საკმაოდ გავრცელებული სინდრომია

მამაკაცები და ქალები თანაბრად ავადდებიან

ყველაზე ხშირად ვლინდება 30-დან 50 წლამდე ასაკობრივ შუალედში

სომატური დისფუნქციის ერთ-ერთი უმნიშვნელოვანესი კომპონენტია

ბავშვთა ასაკში იშვიათად ვითარდება.

ტრიგერული წერტილი ჩონჩხის კუნთის ან კუნთოვანი ფასციის დაჭიმული ქობის (ზოლის) ზემგრძნობიარე უბანია. [Travell & Simons, 1983]

დაჭიმული ქობის სიგრძე სანტიმეტრებს მოიცავს, ხოლო ტრიგერული წერტილები მილიმეტრებით შემოიფარგლება.

ტრიგერული წერტილი კუნთოვანი დაჭიმულობის ეპიცენტრში მდებარეობს. მასზე ხელის დაჭერა იწვევს:

ლოკალურ ტკივილს

გადაცემით ტკივილს

კუნთის დაჭიმულობის ზრდას

თანმხლებ ავტონომიურ ("ვეგეტატური") გამოვლინებს.

კისრის

მხრების

მენჯის სარტყლის და

საღეჭი კუნთების მიდამოები.

ტრიგერული წერტილების უმრავლესობა მდებარეობით აკუპუნქტურის წერტილებს ემთხვევა

CTrP – ცენტრალური ტრიგერული წერტილი; ATrP – მეორადი ტრიგერული წერტილი

სიმპტომების გამოვლინების მიხედვით ტრიგერული წერტილები შეიძლება იყოს ორი სახის: მთვლემარე (ლატენტური) და აქტიური.

აქტიური და მთვლემარე ტრიგერული წერტილების შედარება

აქტიური ტრიგერული წერტილის ნოციცეპტორებს გავლილი აქვთ აქტივაციის და სენსიტიზაციის ეტაპები, რაც საკმარისია ლოკალური ტკივილის გამოსაწვევად და მის გასავრცელებლად სხეულის უფრო მეტად დაშორებულ ნაწილებში.

მთვლემარე ტრიგერულ წერტილების შემთხვევაში აქტივაციის და სენსიტიზაციის "ისტორია" ნათელი არ არის. მთვლემარე ტრიგერულ წერტილებს შეუძლიათ განაპირობონ კუნთების დამოკლება და სისუსტე, მაგრამ არა სპონტანური ტკივილი. ტკივილის პროვოცირება შესაძლებელია ძლიერი ზეწოლით. მთვლემარე ტრიგერული წერტილები შეიძლება სხვადასხვა გამღიზიანებელმა "გააღვიძოს".

პირველადი ტრიგერული წერტილები წარმოშობს ლოკალურ ტკივილს, რომლის  უფრო მეტად გავრცელებაც მეორადი და თანამგზავრი ტრიგერული წერტილების მეშვეობით ხდება.

მიოფასციური ტკივილის წარმატებული მკურნალობისათვის აუცილებელია, პირველადი, მეორადი და თანამგზავრი  ტრიგერული  წერტილების მდებარეობის განსაზღვრა და გაუვნებლობა (დეაქტივაცია).

მიოფასციური ტკივილის სინდრომის დროს უფრო ხშირად ზიანდება კისერი,  თავი, მხრის სარტყელი, წელისა და ზურგის მიდამო. მიოფასციური მექანიზმი უდევს საფუძვლად დაძაბულობის ტიპის თავის ტკივილს და ზურგის ქვედა ნაწილის ტკივილს.

ცხრილი: ტრიგერული წერტილების მდებარეობა [Rachin RS, 2012]

შენიშვნა: პროცენტული წილების ჯამი აღემატება 100%, რადგან ერთსა და იმავე პაციენტს შესაძლოა აღენიშნებოდეს სხვადასხვა მიდამოს დაზიანება.

ტრიგერული წერტილები სხვადასხვა მიზეზები უდევს საფუძვლად. უფრო ხშირად მიოფასციური სტრუქტურების ტრავმა და კუნთების მწვავე გადაღლა იწვევს მიოფასციური ტკივილის განვითარებას. მცირე ტრავმამაც კი  შესაძლოა ხელი შეუწყოს ტკივილის შეტევის განვითარებას. [3]

მუდმივი და დამამძმებელი ფაქტორებია:  

ხანგრძლივი უმოძრაო მდგომარეობა

განმეორებითი (მონოტონური) მოძრაობები

კუნთების გადაძაბვა

აქტივობის ნაკლებობა

ნერვული დაძაბულობა ან სტრესი

ვიტამინების დეფიციტი

და სხვ.

აქტივაციის დროს:

კუნთების უკიდურესი გადაძაბვა იწვევს მწვავე ტკივილის განვითარებას

ქრონიკულ ტკივილის პირობებში ქვედა კიდურები ხშირად არათანაბრად იტვირთება და იჭიმება

ამის გამო კიდურები "არათანაბარი სიგრძითაც კი გვევლინებიან" [Molina JT, 2011]

ტკივილი გადაეცემა ბარძაყის ზედა ნაწილს და ზურგის ქვემო ნაწილს.

აქტივაციის დროს:

მწვავე ტკივილი გამოწვეულია არასწორი მოძრაობით ან დაჭიმვით

ქრონიკული ტკივილი განპირობებულია უხერხული პოზის მიღებით

ტკივილი გადაცემა ხდება კისრის ქვედა, მხრების უკანა და ბეჭებს შუა მიდამოებში.

ტრიგერული წერტილების პათოფიზიოლოგიური მექანიზმის ირგვლივ მიმდინარეობს გამალებული მეცნიერული დავა.

კუნთოვანი ქსოვილის დაზიანება (მაგ., გამოწვეული დაჭიმვით) იწვევს ნეირომოტორული დაბოლოებების ("საბოლოო ფირფიტის" – Endplate) დისფუნქციას. ეს უკანასკნელი ხელს უწყობს აცეტილქოლინის დიდი რაოდენობით გამოთავისუფლებას და ჩონჩხის კუნთების მცირე ნაწილის განასკვას (გაკვანძვას) ანუ ლოკალურ სპაზმს.  უკიდურესად დაძაბულ მდგომარეობაში გადასული კუნთები ითხოვენ ენერგიის გაზრდილი რაოდენობით მიწოდებას. ენერგიის "მოთხოვნილსა" და "მიწოდებულს" შორის განსხვავება წარმოშობს ადგილობრივ "ენერგოკრიზისს" ანუ ჰიპოქსიას და იშემიას.

კუნთების ჰიპოქსია და იშემია იწვევს ბრადიკინინის, სეროტონინის და პროსტაგლანდინ E2-ის  გამოთვისუფლებას. მედიატორების ჭარბი რაოდენობა ზრდის კუნთების ნოციცეპტორების მგრძნობელობას. ტკივილის და სხვა ვისცერული თუ სომატური რეცეპტორებისაგან მომდინარე იმპულსების გაერთიანება (კონვერგენცია) განაპირობებს ადგილობრივ და გადაცემითი ტკივილის აღქმას.

თეორიის მიხედვით ტკივილი ასტიმულირებს მოტორულ ცენტრებს, რომელიც ცენტრალური ნერვული სისტემის მეშვეობით იწვევს კუნთის სპაზმს. თუ დროულად არ მოხდა მკურნალობის დაწყება სპაზმი თავისთავად გამოიწვევს კუნთოვან ტკივილს, ხოლო ტკივილი – სპაზმს. "სპაზმი-ტკივილის  ციკლის" გახანგრძლივების შემთხვევაში დაზიანებულ კერაში თავს იყრიან "მავნე" მეტაბოლიტები და ანთების მედიატორები. საბოლოოდ შეიძლება განვითრდეს  ფიბროზი და გაუარესდეს კლინიკური სურათი.

მიოფასციური ტკივილის გამოსავალი მნიშვნელოვნად დამოკიდებულია სათანადო მკურნალობის დროულობაზე. ტკივილის გაჭიანურება ამ დროს არაიშვიათია და რთულია მისი მართვა. ადრეული დიაგნოსტიკა და დაუყოვნებელი მკურნალობა აუცილებელია, რათა თავიდან ავიცილოთ ტრიგერული წერტილის ხელახალი გააქტიურება.

დიაგნოზი დამყარებულია შემთხვევის დეტალურ ანალიზზე,  ტკივილის ისტორიასა  და ფიზიკურ გამოვლინებებზე. 

სახსრებისა და ხერხემლის მოქნილობის დადგენას

კუნთის გაჭიმვის შესაძლებლობის გამოვლენას

აქტივაციაზე მოქმედი ფაქტორების ძიებას

ტრიგერული წერტილების პალპაციას.

ლაბორატორიული და რადიოლოგიური კვლევა, როგორც წესი, არაინფორმატიულია.

მიოფასციური ტკივილის სინდრომი მოიცავს კუნთების ტკივილს სხეულის სხვადასხვა არეებში, რომელიც მომდინარეობს მიოფასციური ტრიგერული წერტილებიდან და შეხამებულია სენსორულ, მოტორულ და ავტონომიურ ("ვეგეტატიურ") სიმპტომებთან. [5]

მნიშვნელოვანი სიმპტომები

ადგილობრივი ტკივილი

ტკივილის გადაცემა (ირადიაცია)

მოძრაობის შეზღუდვა

კუნთების სისუსტე

ავტონომიური სიმპტომები

ტკივილის მახასიათებლები

უმეტესად ადგილობრივია

ხშირად არ არის სიმეტრიული

ძლიერდება გარკვეული მოძრაობების შესრულების დროს

ყრუ და გაჭიანურებულია

ტრიგერული წერტილების არსებობა განაპირობებს მიოფასციური ტკივილის სინდრომის ჩამოყალიბებას, ტრიგერულმა წერტილებმა შესაძლოა თანაბრად გადასცეს ტკივილი როგორც ვეგეტატიურ, ასევე მოტორულ სისტემას. პაციენტებისთვის ირადირებული ტკივილი ბევრად უფრო შემაწუხებელია, ვიდრე ტკივილი ტრიგერული წერტილების არეში. დაზიანებული კუნთის დაჭიმვის შესაძლებელობის დაქვეითება, მოქნილობის შემცირება და აღდგენითი პოსტურული ცვლილებები გამოწვეულია კუნთის დისფუნქციით.

მიოფასციური ტკივილის წარმატებით მკურნალობისათვის აუცილებელია პირველადი, მეორადი და თანამგზავრი ტრიგერული წერტილების მდებარეობის განსაზღვრა და გაუვნებლობა. 

ტრიგერული წერტილების დიაგნოსტიკის საუკეთესო მეთოდია მანუალური პალპაცია. ტრიგერული წერტილების ლოკალიზაციის დასადგენად უნდა ვიპოვოთ კუნთოვანი სპაზმის უბანი ზედაპირული ან მარწუხისებრი პალპაციის მეშვეობით, ლოკალიზაციის დადგენის შემდეგ ვახდენთ ზეწოლით პალპაციას კუნთოვანი სპაზმის მთელ სიგრძეზე რათა დავადგინოთ ყველაზე დაჭიმული წერტილი. სწორედ ეს ადგილი შეესაბამება ტრიგერულ წერტილს.

ზედაპირული პალპაცია

მარწუხისებრი პალპაცია

წერტილოვანი პალპაცია.

ადგილობრივად ტოკვა

შეკრთომის რეაქცია

ტკივილის გადაცემა.

ზედაპირულად, უშუალოდ ძვალთან ახლოს მდებარე კუნთების გასინჯვისას იყენებენ ზედაპირულ პალპაციას. პალაციის ტექნიკა A. ფრთხილად შეუდექით დაზიანებული კუნთის არეში პალპაციას; კანი გადასწიეთ რომელიმე ერთი მიმართულებით. B. თითებით მსუბუქად დააწექით კუნთოვან ბოჭკოებს, რათა იპოვოთ ყველზე უფრო მგრძობიარე უბანი – ტრიგერული წერტილი. C. აუშვით ხელი და კანი გადასწიეთ ამჯერად უკვე საპირისპირო მიმართულებით; გაიმეორეთ B პუნქტში აღწერილი მგრძნობიარე უბნის აღმოჩენის პროცედურა.

მარწუხისებრი პალპაცია გამოიყენება ისეთი მცირე კუნთების გასასინჯად, როგორიცაა მაგ., მკერდ-ლავიწ-დვრილისებრი კუნთი. პალპაციის ტექნიკა A. კუნთი მარწუხებივით მოიქციეთ ერთის მხრივ ცერსა და მეორეს მხრივ საჩვენებელ-შუა თითებს შორის. B. ამოძრავეთ თითები იმგვარად, ვიდრე არ შეიგრძნობთ ბურთულასავით მოძრავ შემაგრებულ (გაკვანძულ) კუნთოვან ქსოვილს. C. დარწმუნდით, რომ აღმოაჩინეთ ტრიგერული წერტილი ტკივილის აღმოცენების და გავრცელების, ასევე შეკრთომის რეაქციის მიხედვით.

წერტილოვანი პალპაცია ზედაპირული პალპაციის უფრო "აგრესიული" ნაირსახეობაა. იგი გამოიყენება კუნთის ტოკვის გამოსავლენად.

პალპაციის ტექნიკა

მოძებნეთ დაზინებული კუნთის ზემგრძნობიარე უბანი და მოათავსეთ თითები ამ არეში

დაიწყეთ ძლიერი, ზეწოლითი პალპაცია კუნთის ზედაპირზე

მოათავსეთ თითები ერთმანეთის მიყოლებით კუნთის გასწვრივ

გიტარის სიმებზე თითების ჩამოკვრის მსგავსად

დააკვირდით კუნთების ტოკვას და კრთომას.

ტრიგერული წერტილის მკვეთრი გადაადგილება იწვევს ადგილობრივ შეკრთომას; ძლიერი ზეწოლა კი – მუხლის ტოკვის მსგავს არაკოორდიინებურ მოძრაობებს. მსგავს რეაქციას იწვევს როგორც აქტიური, ასევე მთვლემარე ტრიგერული წერტილები.

ტრიგერულ წერტილთან დაკავშირებული უბანი არის მტკივნეული არე, სადაც ტრიგერული წერტილებიდან ხდება ტკივილის გადაცემა. იგი შესაძლოა მდებარეობდეს ტრიგერულ წერტილთან ახლოს ან მოშორებით. მომატებული მგრძნობელობა ვლინდება ტრიგერული წერტილების გაღიზიანებით და სპეციფიკურია თითოეული წერტილისათვის.

ტრიგერული წერტილების მიერ სხვადასხვა უბნებში ტკივილის გავრცელება დაკავშირებულია დერმატომების მდებარეობასთან ან პერიფერიული ნერვული სისტემის დატოტიანებასთან.

1999 წელს ჯანეტ ტრაველმა და დევიდ საიმონსმა შეიმუშავეს მიოფასციური ტკივილის სინდრომის სადიაგნოზო კრიტერიუმები. დიაგნოზის დასადასტურებლად დადებითი უნდა იყოს ყველა მთავარი და, სულ მცირე, ერთი დამატებითი კრიტერიუმი. [6]

კუნთების დაჭიმულობა პალპაციის დროს

მომატებული მგრძნობელობა ტრიგერული წერტილის მიდამოში და კვანძის არსებობა კუნთოვანი სპაზმის ადგილას

ტკივილის აღმოცენება კვანძზე ზეწოლის დროს

ტკივილის შემცირება მოძრაობის საშუალებით.

ტრიგერული წერტილის აღმოჩენა ხდება ვიზუალურად და პალპაციისას

კვანძზე ზეწოლისას ხდება ტკივილის გადაცემა

კვანძზე ზეწოლისას ვითარდება კუნთის შეკუმშვა.

მიოფასციური ტკივილისა და ფიბრომიალგიის ერთმანეთისაგან გარჩევა ზოგჯერ საკმაოდ რთულია.

ტრიგერული წერტილის მნიშვნელოვანი მახასიათებელია ტკივილის გადაცემა, ამით იგი განსხვავდება მგრძნობიარე / მტკივნეული წერტილისგან, რომლის არსებობისას ტკივილი აღინიშნება  მხოლოდ პალპაციის ადგილზე. [7]

ფიზიკური მეთოდებით მკურნალობა ტრიგერულ წერტილზე ზემოქმედების არჩევის მეთოდია.

მიკროცირკულაციის გაუმჯობესება

კუნთების ბალანსის აღდგენა

კუნთთა ტონუსის ნორმალიზაცია.

ფიზიოთერაპია

მსუბუქი დაჭიმვა (უნდა ჩატარდეს დიდი სიფრთხილით!) 

მკურნალობა ადგილობრივი საშუალებებით

მანუალური თერაპია

აკუპუნქტურა

ზეწოლითი მასაჟი (უნდა ჩატარდეს დიდი სიფრთხილით!)

აქტიური ვარჯიში ბინაზე.

მედიკამენტური მკურნალობა ანუ ფარმაკოთერაპია გამოიყენება მხოლოდ სიმპტომური მკურნალობის მიზნით.

არასტეროიდები (ანთების საწინააღმდეგო არასტეროიდული საშუალებები)

ტკივილგამაყუჩებლები

პარაცეტამოლი და სხვ.

ოპიოიდები (გამწვავების დროს)

ადიუვანტები

ტრიციკლური ანტიდეპრესანტები

ანტიკონვულსანტები

მიორელაქსანტები

ბოტულინური ტოქსინის ინექცია.

ტკივილის სწრაფად ამსუბუქებს ტრიგერულ წერტილში ინექცია. ამისათვის ჯერ აწარმოებენ ნემსით გაჩხვლეტას ("მშრალი ინექცია"). როდესაც დარწმუნდებიან, რომ ნემსის წვერი სათანადო ადგილას იმყოფება, შეჰყავთ ადგილობრივი საანესთეზიო საშუალება, ფიზიოლოგიური (იზოტონური) ხსნარი და/ან სტეროიდი.  ტრიგერულ წერტილში ბოტულინური ტოქსინი A-ს ინექციით შესაძლებელია კუნთოვანი კონტრაქტურის მოხსნა. პრეპარატის ანტინოციცეპციული ეფექტი დამყარებულია ნერვ-კუნთოვან სინაფსში აცეტილქოლინის გამოთავისუფლების დათრგუნვაზე.

მკურნალობის მნიშვნელოვანი ელემენტია მიოფასციური ტკივილის გამომწვევი ფაქტორების აღკვეთა.

შესაძლო გამომწვევი ფაქტორებია მაგ.:

უხერხული პოზა

ქვედა კიდურების სიგრძის არათანაბრობა

კუნთების გადაძაბვა.

1. Vazquez-Delgado E, Cascos-Romero J, Gay-Escoda C. Myofascial pain associated to trigger points: a literature review. Part 2: differential diagnosis and treatment. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2010;15:e639-43.
2. Vazquez-Delgado E, Cascos-Romero J, Gay-Escoda C. Myofascial pain syndrome associated with trigger points: a literature review. (I): Epidemiology, clinical treatment and etiopathogeny. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2009;14:e494-8.
3. Borg-Stein J, Simons DG. Focused review: myofascial pain. Arch Phys Med Rehabil 2002;83:S40-7, S48-9.
4. Simons DG. Symptomatology and clinical pathophysiology of myofascial pain. Schmerz 1991;5:S29-37.
5. Cummings M, Baldry P. Regional myofascial pain: diagnosis and management . Best Pract Res Clin Rheumatol 2007;21:367-87.
6. Simons DG, Travell JG, Simons LS. Travell & Simons' myofascial pain and dysfunction, The trigger point manual. 2nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1999-. v. <1 >. ISBN: 9780683083675. ხელმისაწვდომია საიტზე: www.worldcat.org/oclc/39539883.
7. Travell JG, Simons DG. Obere Extremität, Kopf und Rumpf. 2nd ed. Lübeck, Stuttgart, Jena, Ulm: G. Fischer, 2008. XV, 1038 S. ISBN: 343741402X.