გერიატრიული ტკივილის მკურნალობა

      კახაბერ ჭელიძე

გერიატრიულ პაციენტებში მაღალია ტკივილთან დაკავშირებული სოციალური უუნარობის განვითარების რისკი. მკურნალობის ძირითადი მიზანი აქტივობის და მონაწილეობის შენარჩუნებაა.

გერიატრიის ძირითადი მიზანია ხანდაზმული ადამიანების ჩვეული ფიზიკური აქტივობის და სოციალური ჩართულობის შენარჩუნება.

ტკივილის მართვის წარმატება შესაძლებელია მხოლოდ მრავალმხრივი (მულტიმოდალური) მიდგომით. მედიკამენტური მკურნალობა ამ სტრატეგიის მხოლოდ ერთი შემადგენელი ნაწილია.

გერიატრიულ პაციენტებში ტკივილის უსაფრთხო და ეფექტური გაყუჩება მოითხოვს ასაკთან დაკავშირებული ფიზიოლოგიური ცვლილებებისა და სხვადასხვა გამაყუჩებლის თავისებურებების ცოდნას. გასათვალისწინებელია ასაკთან დაკავშირებული შემდეგი გარემოებები:

არსებული ფუნქციური დარღვევები

ორგანული საფუძვლის მქონე

თანაარსებული ავადმყოფობები

გაუკუღმართებული პასუხი მკურნალობაზე

არაეფექტურობა, ტოქსიკურობა - შეცვლილი ფარმაკოდინამიკის და ფარმაკოკინეტიკის გამო

გვერდითი მოვლენების გაზრდილი რისკი

მრავალი მედიკამენტის გაუმართლებლად ერთდროულად დანიშვნის გამო

შეცვლილი ფარმაკოდინამიკის და ფარმაკოკინეტიკის გამო

ექიმის დანიშნულების და რჩევების შესრულების დაბალი ხარისხი

რეკომენდაციების ”ერთგულების”, ”დამყოლობის” დაქვეითება

აზროვნებითი და ფიზიკური უუნარობის გამო.

ორგანიზმში მოხვედრილი ნებისმიერი ქიმიური ნივთიერება განიცდის ადმე-დისპოზიციას:

აბსორბცია (შეწოვა)

დისტრიბუცია (განაწილება)

მეტაბოლიზმი (გადამუშავება)

ექსკრეცია, ელიმინაცია (გამოყოფა)

ამ პროცესებს სწავლობს ფარმაკოლოგიის კერძო დარგი ფარმაკოკინეტიკა. ეფექტური მკურნალობისთვის აუცილებელია ფარმაკოკინეტიკის მიღწევების გათვალისწინება. წამლის მიმოქცევა ორგანიზმში მეტად ინდივიდუალურია - დამოკიდებულია რასაზე, სხეულის მასაზე, გენეტიკურ, ეთნიკურ თავისებურებებზე, საკვებზე, დღე-ღამის ციკლზე.

ხანდაზმულობასთან დაკავშირებით ვითარდება შემდეგი ფარმაკოკინეტიკური ცვლილებები:

შიგნით მისაღები მედიკამენტების შეწოვის (აბსორბციის) დაქვეითება

პლაზმის ცილებთან შეკავშირების დაქვეითება

წყალში ხსნადი (ჰიდროფილური) მედიკამენტების მოცულობაში განაწილების შემცირება

ცხიმში ხსნადი (ლიპოფილური) მედიკამენტების მოცულობაში განაწილების ზრდა

ღვიძლში მეტაბოლიზმის დაქვეითება

თირკმლისმიერი გამოყოფის (ელიმინაციის) დაქვეითება.

ფარმაკოდინამიკა სწავლობს მედიკამენტების ბიოქიმიურ და ფიზიოლოგიურ პროცესებზე ზეგავლენას. გასათვალისწინებელია, რომ ასაკოვან ადამიანებს მომატებული აქვთ ცნს-ის მგრძნობელობა ფსიქოაქტიური ნივთიერებების და პრეპარატების მიმართ.

ხანდაზმულ პაციენტებში მედი პრეპარატების შეწოვა მეტ-ნაკლებად დაქვეითებულია. ძირითადი მიზეზებია:

კუჭის pH-ის მომატა

ნაწლავებში სისხლის მიმოქცევის დაქვეითება

კუჭ-ნაწლავის შეკუმშვების (პერისტალტიკის) დაქვეითება.

ხანდაზმულ პაციენტებში, ზოგადად, ქვეითდება პლაზმის ცილების, კერძოდ კი ალბუმინის კონცენტრაცია; რასაც კიდევ უფრო აღრმავებს უმოძრაობა, არასაკმარისი კვება და ქრონიკული ავადმყოფობები. ასეთ პაციენტებში ცილებთან შეკავშირების მაღალი უნარის მქონე მედიკამენტის დანიშვნისას იზრდება აუტანლობის განვითარების რისკი.

ჰიდროფილური მედიკამენტების განაწილების მოცულობის შემცირება განპირობებულია ასაკთან დაკავშირებული გაუწყლოვნებით. პირველი დოზის მიღების დროს მაღალი პიკური კონცენტრაციის განვითარების უეჭველობის გამო აუცილებელია მკურნალობის მცირე დოზით დაწყება.

ლიპოფილური მედიკამენტების მოცულობითი გაჯერება ანუ განაწილება მკვეთრად იზრდება ცხიმოვანი ქსოვილის ფარდობითი ზრდის გამო. ამ დროს ხანგრძლივდება ცხიმოვანი ქსოვილიდან ლიპოფილური მედიკამენტების სისხლის პლაზმაში უკან დაბრუნების და მისი ხელმეორედ განაწილების პროცესი. ამის გათვალისწინებით აუცილებელია მედიკამენტის მიღებათა შორის ინტერვალის გაზრდა ან/და შემანარჩუნებელი დოზის შემცირება.

ხანდაზმულ პაციენტებში ბიოტრანსფორმაციისა და შემცირებული სისხლმომარაგების გამო ღვიძლში მეტაბოლიზმი ქვეითდება, რაც პრეპარატის კონცენტრაციის ”უჩვეულოდ” მატებას განაპირობებს.

ხანდაზმულ პაციენტებში თირკმლის კლირენსის შემცირების მიზეზებია სისხლმომარაგების, გლომერულოფილტრაციის სიჩქარისა და მილაკოვანი ფუნქციის დაქვეითება, ნეფრონების ასაკთან დაკავშირებულ დანაკარგთან ერთად. კრეატინინის კლირენსი შეიძლება დაქვეითებულ იყოს შრატში კრეატინინის ნორმული შემცველობის პირობებშიც კი. აქედან გამომდინარე, კრეატინინის ფიზიოლოგიური დონე არ გამორიცხავს მისი კლირენსის დაქვეითების ფაქტს, რაც აუცილებლად გასათვალისწინებელია ხანდაზმულ პაციენტებში მედიკამენტების დოზის გადაჭარბებისა და ტოქსიკური მეტაბოლიტების აკუმულაციის თავიდან ასაცილებლად.

ხანდაზმული პაციენტები ხასიათდებიან ფარმაკოდინამიკის განსაზღვრული თავისებურებებით. შეცვლილი ფარმაკოდინამიკური მახასიათებლების გამო, ასეთ პაციენტებში ადგილი აქვს მთელი რიგი მედიკამენტების (მაგ., ოპიოიდების) ეფექტის გახანგრძლივებას და გვერდითი მოვლენების (მაგ., ცნს-ის სენსიტიურობის) ზრდას.

გერიატრიულ პაციენტებში ექიმის რეკომენდაციების შესრულების (დამყოლობის) პრობლემას საფუძვლად უდევს:

კოგნიტიური დარღვევები

ფიზიკური უუნარობა

ჯანდაცვის სერვისების დაბალი მისაწვდომობა

ჯანდაცვის სერვისების დაბალი ეფექტურობა

უსახსრობა

გვერდითი მოვლენები

დანიშნული მედიკამენტების დიდი რაოდენობა

მედიკამენტების მიღების მოუხერხებელი დრო

მკურნალობის ხანგრძლივობა

ავადმყოფობის არსის გაუცნობიერებლობა

მკურნალობის შედეგით უკმაყოფილება

ერთ პაციენტთან დაკავებული სხვადასხვა ექიმის არაერთსულოვნება.

ექიმის რეკომენდაციების შესრულების ხარისხის გასაუმჯობესებლად აუცილებელია:

მედიკამენტების რაოდენობის შემცირება აუცილებელ პრეპარატებამდე

მედიკამენტების მიღების მოხერხებული დროების შერჩევა

პაციენტისთვის მკურნალობის მიზნების დეტალური განმარტება

წერილობითი ინსტრუქციები

შეცდომების რისკის განსაზღვრა და მინიმუმამდე დაყვანა

სხვადასხვა შეფუთვა, აბების/კაფსულების განსხვავებული ფერები და ა.შ.

მკურნალობის პროცესში თავად ავადმყოფის, ახლობლებისა და მომვლელების აქტიური ჩართვა და ფუნქციების განაწილება

კომუნიკაციის მოხერხებული ფორმატის შერჩევა

ფარმაკოეკონომიკურად გააზრებული (”ყაირათიანი”) დანიშნულების შექმნა

პაციენტის ადვოკატირება.

ხანდაზმულ პაციენტებში არაოპიოიდური ტკივილგამაყუჩებლების, ოპიოიდების, MOR-NRI-სა და ადიუვანტების გამოყენებისას გასათვალსიწინებელია ფარმაკოთერაპიის ასაკობრივი თავისებურებები.

არაოპიოიდური ტკივილგამაყუჩებლები

კლასიკური არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო პრეპარატები

მაგ.: იბუპროფენი, დიკლოფენაკი

ცოგ-2-ის სელექციური ინჰიბიტორები

მაგ.: ეტორიკოქსიბი, ცელეკოქსიბი

არამჟავური სიცხის დამწევი ტკივილგამაყუჩებლები

მაგ., პარაცეტამოლი.

ხანდაზმულ პაციენტებში არასტეროიდების ხანგრძლივი გამოყენება გაცილებით მეტ რისკთანაა დაკავშირებული, ვიდრე ახალგაზრდებში; ამიტომ ხანდაზმულებში მათი გამოყენებისას აუცილებელია არასტეროიდების სარგებლისა და რისკის უფრო ფრთხილი შეფასება. ძირითად რისკს წარმოადგენს კუჭ-ნაწლავის პრობლემები, რის გამოც რეკომენდებულია პროტონული ტუმბოს ინჰიბიტორების ან სხვა გასტროპროტექტორების (მისოპროსტოლი, H2-ბლოკერი) გამოყენება. უნდა მოვერიდოთ შემომგარსველი პრეპარატების მოხმარებას ამ მიზნით, ვინაიდან ისინი აქვეითებენ ძირითადი პრეპარატის შეწოვას.

არასტეროიდებისა და ცოგ-2-ის გულ-სისხლძარღვთა და თირკმლისმიერი გართულებების მაღალი სიხშირის გამო ევროპის წამლის სააგენტომ EMEA-მ (European Medicines Agency) 2005 წელს გადააფასა აღნიშნულ მედიკამენტთა რისკის პროფილი. პლაზმის ცილებთან ბმის მაღალი უნარის გამო არასტეროიდები დაკავშირებულია ურთიერთქმედების მაღალ რისკთან. ეს ფაქტორი გასათვალისწინებელია პლაზმის ცილებთან მაღალი ბმის უნარის მქონე პრეპარატების (მაგ., ანტიკოაგულანტების, ანტიდიაბეტური საშუალებების) ერთდროული დანიშვნისას. მედიკამენტთა ურთიერთქმედების რისკი ასევე მაღალია ხანდაზმულ პაციენტებში.

ტრადიციული არასტეროიდების და კოქსიბების ფარმაკოუსაფრთხოება

არასტეროიდების ურთიერთქმედების რისკი

სუსტი ოპიოიდები (WHO II საფეხური)

მაგ.: ტრამადოლი, კოდეინი

ძლიერი ოპიოიდები (WHO III საფეხური)

მაგ.: მორფინი, ოქსიკოდონი, ჰიდრომორფონი, ფენტანილი

ოპიოიდების ეფექტურობა ხანდაზმულებში, ახალგაზრდა პაციენტების მსგავსად, მაღალია. გვერდითი ეფექტების (ყაბზობა, შარდვა, სედაცია, ცნობიერების არევა) განვითარების მაღალი რისკის გამო რეკომენდებულია:

საწყისი დოზის მინიმუმამდე შემცირება

მიღებათა შორის ინტერვალის გახანგრძლივება

დოზის ნელი, თანდათანობითი ზრდა (”ტიტრაცია”).

"დაიწყე მცირედით, იარე ნელი ნაბიჯით" - "start low, go slow"

ოპიოიდების გამოყენებისას მხედველობაშია მისაღები შემდეგი გარემოებები:

დოზის რეგულირება

მიღებათა შორის ხანგრძლივი ინტერვალი

გულდასმით მეთვალყურეობა

თირკმლების ფუნქციის შეფასება

ყაბზობის ეფექტური მკურნალობა

დეტალური და გასაგები ინსტრუქციები.

დოზის რეგულირებისას გასათვალისწინებელია პაციენტის ფიზიკური მდგომარეობა, ღვიძლისა და თირკმლების ფუნქციები. ამ უკანასკნელთა დაქვეითების შემთხვევაში საჭიროა საწყისი დოზის შემცირება 30-50%-ით. დოზა უნდა გაიზარდოს ნელი ტემპით.

მიღებული პრეპარატის და/ან მეტაბოლიტების განაწილების დაბალი მოცულობისა და დაქვეითებული ელიმინაციისა და მეტაბოლიზმის გამო მიღებათა შორის ინტერვალი უნდა გახანგრძლივდეს.

მკურნალობის საწყის ეტაპზე აუცილებელია ხშირი კონტროლი (მაგ., ძლიერი ოპიოიდების შემთხვევაში – ყოველდღიური).

დოზის რეგულირების მიზნით აუციელებლია თირკმლების ფუქნციაზე ზედამხედველობა. ეს განსაკუთრებით აქტუალურია მორფინის გამოყენებისას, რადგან თირკმლების უკმარისობის დროს მისი აქტიური მეტაბოლიტის – მორფინ-6-გლუკურონიდის აკუმულაცია განაპირობებს ტოქსიკურ ეფექტებს.

ოპიოიდები თავად იწვევენ ან ამწვავებენ ფარულად მიმდინარე ყაბზობას. გერიატრიული პაციენტები ნაწლავური პერისტალტიკის დაქვეითების გამო ისედაც შენელებული აქვთ ნაწლავების მოქმედება. ოპიოიდების გამოყენებისას, განსაკუთრებით ხანდაზმულ პაციენტებში, აუცილებელია ყაბზობის ეფექტური პრევენცია.

აუცილებელია გასაგებ ენაზე დაწერილი, დეტალური ინსტრუქციის მიწოდება პაციენტისთვის, დოზირების, მიღების წესისა და ინტერვალების ზუსტი მითითებით.

ანტიდეპრესიული საშუალებები

ამიტრიპტილინი

ვენლაფაქსინი

ნორტრიპტილინი

მირტაზაპინი

დულოქსეტინი

ანტიკონვულსიური საშუალებები

კარბამაზეპინი

გაბაპენტინი

პრეგაბალინი

ადგილობრივი საშუალებები

კაპსაიცინის სალბუნი

ლიდოკაინის სალბუნი.

ანტიდეპრესანტების და ანტიკონვულსანტების გამოყენებას ზღუდავს შემდეგი თანმდევი მოვლენები:

ანტიქოლინერგული მოქმედება

ცნობიერების დარღვევა

თავბრუ

წონასწორობის დარღვევა და არამყარი სიარული.

წონასწორობის დარღვევის გამო იზრდება დაცემის და ტრავმის რისკი. ასეთ შემთხვევაში, ნაკლები თანმდევი მოვლენების გამო, ალტერნატიულ საშუალებას წარმოადგენს მაღალდოზიანი კაპსაიცინის სალბუნი. იგი ნაჩვენებია პერიფერიული ნეიროპათიული ტკივილის ხანგრძლივი მკურნალობისთვის.

ტკივილის შემთხვევაში გერიატრიულ პაციენტებში რეკომენდებულია მობილობის, კოორდინაციის, ძალისა და გამძლეობის გაუმჯობესებაზე ფოკუსირებული ფიზიკური ვარჯიშები. დამატებითი საშუალებების სახით გამოიყენება ფიზიკური თერაპია (მაგ., სიცივე, სითბო, მასაჟი, ნერვების კანგავლითი ელექტრული სტიმულაცია. [2] ქრონიკული ტკივილის მკურნალობის კომპლექსური ღონისძიებების აუცილებელი ელემენტია პაციენტის განათლება. გერიატრიულ პაციენტთა დიდ ნაწილში ასევე ეფექტურია კოგნიტიური ქცევითი თერაპია.

უწამლოდ მკურნალობის მეთოდებია:

სამედიცინო ტრენინგის თერაპია - Medical Training Therapy (MTT) [3]

ფიზიკური თერაპია

განათლება

შემეცნებით-ქცევითი მკურნალობა.

ხანდაზმულ პაციენტთა მკურნალობისას მნიშვნელოვანია შემდეგი გარემოებები:

მარტივი ინსტრუქციები და მათი ხშირი გამეორება

მოსმენის ხელშეწყობა ექიმის პაციენტთან მჭიდრო და ხშირი კონტაქტით

ფიზიკური აქტივობის გაუმჯობესებაზე ორიენტირებული ვარჯიშის სირთულის თანდათანობითი მატება

[1] EMEA-Statements of 17th October 2005/ of 27th June 2005 for the use of NSAIDs / selective COX-2 inhibitors relating to cardiovascular and gastrointestinal safety.

[2] TENS - Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation

[3] კონცეპცია გულისხმობს სპეციფიკური თანმიმდევრული მოძრაობებით კუნთოვან გაძლიერებას, რომელიც უზრუნველყოფს ტკივილის შემცირებას ან გაყუჩებას.